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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

 

22.2 - Le diabète de type 1

 

22.2.1 Définition

Le diabète de type 1 est le diabète anciennement appelé insulino-dépendant. Il est secondaire à une destruction des cellules pancréatiques insulino-sécrétrices (cellulesb), entraînant une carence totale en insuline.

Il se définit comme tout diabète soit par une glycémie à jeun supérieure à 1.26 g/l (7 mMol/l), soit par une glycémie non à jeun supérieure à 2 g/l (11 mMol/l), retrouvée à 2 reprises. Cependant le diagnostic ne se fait pas sur la découverte fortuite d’une hyper glycémie, mais la plupart du temps devant un enfant ou un adulte jeune, mince, qui présente une hyperglycémie franche (> 3g/l) avec des symptômes de carence en insuline voire déjà une acidocétose (voir plus loin), et on débute le traitement insulinique en urgence.

22.2.2 Epidémiologie

On compte en France entre 3 et 5 millions de diabétiques : 10 % sont diabétiques de type 1. Cette maladie concerne donc environ 500 000 personnes dans notre pays.

Il survient le plus souvent avant l’âge de 20 ans, avec un pic de fréquence à l’âge de 12 ans. Mais il se voit aussi chez l’adulte jeune.

Il existe un gradient d’incidence « nord-sud » avec l’incidence la plus forte en Finlande (42 pour 100 000, contre 7 pour 100 000 en France avant l’âge de 15 ans). Son incidence augmente depuis plusieurs années en France et dans le monde sans que l’on en connaisse la raison.

22.2.3 Mécanismes

Le diabète de type 1 est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices, dites cellules β, situées dans les îlots de Langerhans. L’hyperglycémie apparaît lorsqu’il ne reste plus que 10 à 20 % de cellules β fonctionnelles. Le processus auto-immun se déroule sur de nombreuses années (5 à 10 ans voire plus) avant l’apparition clinique du diabète. Cette réaction auto-immune est amorcée par des « facteurs déclenchants » sur un terrain de susceptibilité génétique, et peut être dépistée avant l’apparition de l’hyperglycémie par des dosages sanguins d’auto-anticorps.

22.2.3.1 Le terrain génétique de susceptibilité

Il s’agit d’une susceptibilité plurigénique avec au moins 10 gènes en cause : le principal se situe sur le chromosome 6 au niveau des gènes du système HLA de classe II, avec un risque relatif de 3 à 5, lorsqu’il existe un allèle HLA DR3 ou DR4. Le risque relatif atteint 20 à 40 lorsque les deux allèles DR3 et DR4 sont associés. Ainsi, le risque pour des frères et sœurs d’un enfant diabétique peut être précisé en fonction de l’identité HLA avec l’enfant atteint. Le risque est de 15 % lorsque les frères ou sœurs présentent les deux haplotypes HLA en commun avec l’enfant diabétique. Il n’est que de 7 % lorsqu’ils n’ont qu’un seul haplotype en commun et il est inférieur à 1 % lorsque les deux haplotypes sont différents.

D’autres régions du génome sont aussi impliquées. Leur étude permettra peut-être d’améliorer le dépistage du risque génétique.

Le risque pour une mère diabétique insulino-dépendante d’avoir un enfant diabétique est environ de 2 % alors que le risque est de 4 à 5 % lorsque c’est le père qui est diabétique insulino-dépendant.

22.2.3.2 Les facteurs déclenchants

Des facteurs d’environnement sont probablement à l’origine du déclenchement du processus auto-immunitaire. Ils pourraient expliquer en partie « le gradient nord-sud ». Le rôle des virus dans la pathogénie du diabète de type 1 est suspecté mais non démontré. En faveur de cette hypothèse sont la haute prévalence du diabète de type 1 (environ 20 %) en cas de rubéole congénitale, ou la présence du virus coxsackie B4 isolé dans le pancréas d’enfant décédé lors de la découverte du diabète. Certains virus pourraient présenter un antigène commun avec des protéines de cellule β (virus coxsakie ou cytomégalovirus).

L’infection virale pourrait être responsable de la sécrétion de cytokines, en particulier d’interféron γ, favorisant par différents mécanismes le développement de la réaction auto-immune au niveau pancréatique. Inversement, certaines infections virales pourraient protéger de la maladie.

D’autres facteurs sont à l’étude comme des protéines du lait de vache ou les nitrites de l’eau.

22.2.3.3 Déroulement de la réaction auto-immune

La destruction de la cellule β est essentiellement due à une infiltration des îlots par des lymphocytes T. Ce processus se déroule à bas bruit pendant plusieurs années. Au cours de cette réaction sont produits des auto-anticorps dirigés contre certains antigènes pancréatiques. Ces auto-anticorps n’ont pas en eux-mêmes de rôle pathogène majeur mais sont des marqueurs du processus auto-immun pathologique. Pendant cette phase, dite de pré-diabète, il n’y a pas de réduction suffisante de la masse des cellules à insuline pour que la glycémie monte. Le pré-diabète est donc totalement asymptomatique mais des auto-anticorps sont détectables.

Ces auto-anticorps sont essentiellement au nombre de 4 :

→ Les anticorps anti-îlots (islet cell antibody : ICA), détectés par immunofluorescence, ils sont présents dans 90 % des cas au moment du diagnostic clinique

→ Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). Ces anticorps sont dirigés contre une enzyme ubiquitaire responsable de la synthèse du GABA, mais qui est exprimée au niveau pancréatique. Ils sont présents très tôt dans le pré-diabète, jusqu’à 10 ans avant le diagnostic

→ Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés dans 30 à 60 % des cas au moment du diagnostic (avant la mise sous insuline), ils sont plus fréquents chez l’enfant.

→ Les anticorps anti-IA2 sont dirigés contre une phosphatase membranaire des cellules β.

Lorsque plus de 80 % des cellules β sont détruites, la glycémie monte et les symptômes apparaissent.

22.2.4 Histoire de la maladie, symptômes

Le tableau typique du diabète de type 1 est le syndrome cardinal diabétique, qui comporte : 1) polyuro-polydipsie 2) amaigrissement 3) hyperphagie. Il est remarquable par son début brutal, chez un sujet jeune, mince, avec une cétonurie associée à la glycosurie (recherchées avec une bandelette urinaire).

La séméiologie est secondaire à une hyperglycémie souvent supérieure à 3 g/l qui entraîne une glycosurie importante, responsable d’une polyurie osmotique, entraînant à son tour une polydipsie. L’amaigrissement est lié à la carence en insuline, responsable d’un catabolisme du tissu musculaire et adipeux. La polyphagie est inconstante, mais on doit penser au diabète devant cet amaigrissement sans anorexie. On peut trouver à ce stade la présence d’acétone dans les urines, traduisant l’hypercatabolisme lié à l’absence d’insuline.

On ne retrouve d’antécédent familial que dans 1 cas sur 10.

Le diabète peut être associé à d’autres maladies auto-immunes (vitiligo, maladie de Basedow, thyroïdites, maladie de Biermer).

Si le diagnostic n’est pas fait à ce stade, en l’absence de traitement par l’insuline, l’évolution spontanée se fera vers l’apparition d’une acidocétose, urgence médicale (voir plus loin).

Une infection bactérienne (otite, angine, abcès dentaire) ou un geste chirurgical peut parfois révéler l’hyperglycémie latente, et être retrouvée dans le passé très récent.

Beaucoup plus rarement, l’hyperglycémie (lorsque la glycémie ne dépasse pas 1.80 g/l, seuil rénal du glucose, elle est asymptomatique) sera découverte de manière fortuite. En présence d’un enfant, le diagnostic de diabète de type 1 est le plus probable. Chez un adulte jeune sans surpoids, ni antécédents familiaux de diabète, il faut penser au diagnostic de diabète de type 1 en l’absence de cause évidente de diabète secondaire (voir diagnostic différentiel).

22.2.5 Examen clinique

L’interrogatoire retrouve la soif (plusieurs litres par jour), la polyurie (le patient se lève plusieurs fois par nuit pour uriner), et l’amaigrissement de plusieurs Kg en quelques semaines. L’examen clinique peut retrouver des signes de déshydratation globale.

Il doit rechercher en urgence la présence de signes d’acidose métabolique et la présence d’acétone dans les urines (à l’aide d’une bandelette), évoquant la présence d’une acidocétose (voir plus loin).

Il doit éliminer les causes de diabète secondaire : recherche d’arguments en faveur d’un hypercorticisme, d’une hyperthyroïdie, d’une acromégalie, … Par l’interrogatoire on recherchera la prise de corticoïdes, d’antiprotéases (HIV)

22.2.6 Examens complémentaires

Pour porter le diagnostic de diabète de type 1, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le peptide C, ni de demander une échographie ou un scanner du pancréas, il n’est pas obligatoire de rechercher les différents auto-anticorps sauf en cas de doute diagnostique. Le diagnostic est clinique.

Pour confirmer le diagnostic : dosage de la glycémie et recherche d’acétonurieà la bandelette urinaire.

Pour rechercher une acidocétose débutante et évaluer le degré de déshydratation : ionogramme sanguin, créatininémie, éventuellement gaz du sang (en présence de signes cliniques d’acidose ou d’une réserve alcaline basse).

Pour rechercher une infection latente : NFS, VS, CRP, radio de thorax.

Pour vérifier l’absence de retentissement d’une éventuelle hypokaliémie : ECG

Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire : bilan lipidique

Fond d’œil (servira de référence pour le suivi ultérieur)

TSH au moindre doute sur une hyperthyroïdie

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22.1 - Introduction
22.2 - Le diabète de type 1
22.3 - Le diabète de type 2
22.4 - Les diabètes « secondaires »
22.5 - Le diabète gestationnel
22.2.1 - Définition
22.2.2 - Epidémiologie
22.2.3 - Mécanismes
22.2.4 - Histoire de la maladie, symptômes
22.2.5 - Examen clinique
22.2.6 - Examens complémentaires
22.2.7 - Diagnostic de certitude
22.2.8 - Diagnostic différentiel
22.2.9 - Complications aiguës et chroniques
22.2.10 - Pronostic
22.2.11 - Traitement du diabète de type 1
22.2.12 - Bilan annuel du diabète de type 1 non compliqué
22.2.3.1 - Le terrain génétique de susceptibilité
22.2.3.2 - Les facteurs déclenchants
22.2.3.3 - Déroulement de la réaction auto-immune