Chapitre 22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

22.2 - Le diabète de type 1

22.2.7 Diagnostic de certitude

Il est basé sur la clinique et la présence d’une hyperglycémie. La présence d’un autre cas de diabète de type 1 dans la famille (dans 1 cas sur 10) ou d’une autre maladie auto-immune associée (dans 1 cas sur 10) renforce le diagnostic. La recherche auto-anticorps spécifiques du diabète (voir plus haut) n’est utile qu’en cas de doute diagnostique.

22.2.8 Diagnostic différentiel

Le syndrome cardinal est caractéristique du diabète de type 1.

Cependant l’amaigrissement avec appétit conservé peut amener à discuter :

• Une hyperthyroïdie, sachant que celle-ci peut en plus entraîner une hyperglycémie ! il faut rechercher au moindre doute des signes évocateurs d’hyperthyroïdie : déficit musculaire proximal, tremblements, tachycardie, diarrhée, hyperthermie… et demander alors un dosage de TSH.
• Une malabsorption, une parasitose intestinale (mais dans ces cas : pas d’hyperglycémie)
• Parfois le diabète de type 2 peut se présenter sous la forme d’un syndrome cardinal. Les arguments en faveur du type 2 dans ce cas sont : l’âge > 40 ans, l’existence d’un surpoids à prédominance abdominal ayant précédé l’amaigrissement, les antécédents familiaux de diabète de type 2, l’existence d’une HTA, d’une hypertriglycéridémie, et d’une hypercholestérolémie qui sont fréquemment associés à l’hyperglycémie dans le diabète de type 2.
• Les diabètes secondaires prennent rarement la forme d’un syndrome cardinal, sauf parfois lors d’une corticothérapie ou d’un traitement par antiprotéases (VIH). Les endocrinopathies hyperglycémiantes enrichissent alors le tableau clinique de leur symptomatologie propre. Le cancer du pancréas, lui, associe à l’amaigrissement une anorexie, une altération de l’état général, des douleurs abdominales et souvent un ictère.

22.2.9 Complications aiguës et chroniques

22.2.9.1 Complications aiguës

l’acidocétose

L’acidocétose est la conséquence d’une carence profonde en insuline. Elle associe 1) hyperglycémie et 2) céto-acidose. C’est une urgence thérapeutique. Cf section « Acido cétose diabétique »

L’hypoglycémie

L’hypoglycémie est dans ce cas est secondaire au traitement par insuline.

Cf section « Accidents hypoglycémiques »

22.2.9.2 Complications chroniques

Elles ne sont pas fatales mais secondaires à une hyperglycémie chronique durant des années (de 5 à 15 ans). On distingue les complications liées à la microangiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et celles liées à la macroangiopathie (cardio-vasculaires). Cf chapitre « Complications chroniques du diabète sucré (232) »

22.2.10 Pronostic

Le diabète de type 1 est de bon pronostic s’il est bien équilibré.

Le décès peut être secondaire soit rarement à un coma hypoglycémique (en tant que tel ou à l’origine d’un AVP), soit à une acidocétose, soit secondaire à une complication chronique, en général cardio-vasculaire (IDM, AVC).

22.2.11 Traitement du diabète de type 1

Une grande étude épidémiologique prospective (DCCT) a démontré 1) que le risque relatif de complications chroniques diminue de 30 % avec 1 % d’HbA1c en moins 2) qu’un patient diabétique de type 1 ayant de manière régulière une HbA1c < 7.5 % est à l’abris des complications chroniques ou de leur aggravation.

Le traitement repose sur l’insulinothérapie sous-cutanée qui est définitive et vitale. Le patient doit savoir qu’il ne faut jamais arrêter l’insuline. Il doit savoir rechercher l’acétone dans les urines lorsque la glycémie capillaire dépasse 2.5 g/l et agir en présence d’acétone (cf section « Acido cétose diabétique »).

Il a pour objectif une HbA1C < 7.5 % (pour une normale de 4 à 5,6 %). Cet objectif implique d’effectuer des glycémies capillaires à jeun, avant chaque repas et au coucher, et une adaptation des doses d’insuline. Un dosage d’HbA1c sera demandé tous les 3 à 4 mois au laboratoire pour vérifier si l’objectif est atteint.

Le patient doit savoir reconnaître et gérer les malaises hypoglycémiques. Il doit toujours avoir sur lui 15 g de glucides (3 sucres) pour se resucrer en cas de malaises.

Les schémas d’insulinothérapie actuellement proposés visent à reproduire l’insulino-sécrétion physiologique :

• bolus d’insuline rapide injectés avant chaque repas (3 par jour) dont la dose est adaptée au contenu en glucides du repas, associés à une insulinothérapie de base réalisée de façon variable selon les malades et selon les équipes (injection d’insuline semi-retard ou d’insuline retard, matin et soir, ou matin midi et soir, ou seulement le soir)
• soit utilisation d’une pompe portable perfusant par voie sous cutanée de l’insuline rapide avec un débit de base continu éventuellement modulé pour couvrir les besoins nocturnes et des bolus à la demande avant les repas.

Les conseils diététiques sont : 1) Ne pas manger de glucides entre les repas 2) Pas de boissons sucrées 3) Connaître le contenu en glucides des aliments pour adapter les doses d’insuline rapide

L’arrêt du tabac est impératif.

La pratique régulière d’un sport est recommandée mais non obligatoire pour être bien équilibré. Elle implique de savoir gérer l’insuline et les collations afin d’éviter les hypoglycémies.

22.2.12 Bilan annuel du diabète de type 1 non compliqué

• Fond d’œil (angiographie rétinienne demandée si nécessaire par l’ophtalmologiste)
• Microalbuminurie sur échantillon. Si positive, microalbuminurie sur 24h. Si > 300 mg, protéinurie
• Créatininémie
• ECG de repos
• Cholesterol total, HDL et triglycérides
• HbA1c (qui est trimestrielle)