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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

 

 

20.3 Diagnostic étiologique

  1. Les causes pharmacologiques d’hyperprolactinémie sont à éliminer en première intention. Les principales drogues impliquées sont mentionnées sur le tableau : les antagonistes dopaminergiques ou neuroleptiques, les opioïdes, les inhibiteurs de la monoamine oxidase, la cimétidine. Les estroprogestatifs représentent une cause classique d’hyperprolactinémie.
  2. Les causes pathologiques d’hyperprolactinémie sont surtout les adénomesàprolactine puis les déconnexions de la tige hypothalamohypophysaire, le syndrome des ovaires polykystiques, l’hypothyroïdie, l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique sévère. Un taux de prolactine supérieur à 200 ng/ml est très évocateur d’un adénome à prolactine.
    Le test de stimulation ou test au TRH est classiquement utilisé pour différentier une pathologie tumorale d’une cause d’hyperprolactinémie non tumorale. Il est inutile quand la prolactine est très élevée.
    Une imagerie hypothalamo-hypophysaire par un scanner ou mieux une IRM avec des coupes coron,ales s’impose devant toute hyperprolactinémie.

20.3.1 Adénome à prolactine

Les adénomes à prolactine constituent la cause la plus fréquente d’hyperprolactinémie non médicamenteuse. Ils représentent 70 % de tous les adénomes. Il peut s’agir de microadénome ou de macroadénome. Les chiffres de prolactine sont d’autant plus élevés que l’adénome est plus volumineux (sauf s’il est nécrosé).

  1. Le microadénome mesure moins de 1cm.
    • Sur le scanner, le microadénome induit une asymétrie de la glande hypophysaire (d’où l’aspect classique en « double fond » du plancher sellaire qui était signalé sur les radiographies simples de profil de la selle turcique, devenues désuètes). Il se traduit par un signal hypodense qui ne se réhausse pas après l’injection de produit de contraste contrairement au reste de l’hypophyse.
    • Sur l’IRM, l’adénome est hypointense et ne prend pas le gadolinium contrairement à l’hypophyse saine. Il est possible de constater une déviation de la tige pituitaire du côté controlatéral à la lésion et du côté homolatéral, un bombement du diaphragme sellaire dans la citerne optochiasmatique et une incurvation du plancher sellaire vers le sinus sphénoïdal (signes indirects de microadénome).
  2. Le macroadénome mesure plus de 1cm.
    • Il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
    • Il se manifeste surtout par des signes d’évolution tumorale en particulier les céphalées.
    • Les principaux risques du macroadénome sont surtout l’envahissement locorégional. Le principal risque en cas d’extension en hauteur est la compression du chiasma optique avec hémianopsie bitemporale et éventuellement cécité. L’envahissement latéral concerne les sinus caverneux qui contiennent la carotide interne, les paires crâniennes III, IV, V et VI.
    • Sur le scanner ou mieux l’IRM, il existe une augmentation de la taille de l’hypophyse (normale inférieure à 9-10 mm chez la femme, 6-7 mm chez l’homme). Il est nécessaire d’apprécier l’extension suprasellaire, l’érosion du plancher sellaire et l’envahissement du sinus sphénoïdal vers le bas ainsi que l’envahissement des sinus caverneux latéralement.
    • Certains adénomes sont mixtes, GH/PRL surtout, TSH/PRL plus rarement : aux signes d’hyperprolactinémie s’ajoutent alors les anomalies dues à la secrétion associée.

20.3.2 Les hyperprolactinémies « de déconnexion »

Certaines anomalies du système nerveux central sont susceptibles de diminuer le contrôle négatif de la dopamine sur la sécrétion de prolactine et ainsi d’induire une hyperprolactinémie. Elles regroupent :

  • Les anomalies inflammatoires ou infiltrantes de l’hypothalamus et de la tige hypothalamo-hypophysaire (sarcoïdose, histiocytose). Ces pathologies s’accompagnent fréquemment de diabète insipide.
  • Les lésions pouvant être créées par la radiothérapie cérébrale
  • Des traumatismes craniens peuvent induire une section de tige pituitaire.
  • Des anomalies tumorales parasellaires (métastases, méningiome, gliomes, craniopharyngiomes) ou des tumeurs d’origine hypothalamique (épendymomes) peuvent induire une hyperprolactinémie. Une des tumeurs les plus fréquentes est le craniopharyngiome. Cette tumeur se développe à partir de reliquats embryonnaires de la poche de Rathke. Ces tumeurs sont plus souvent kystiques (54 %) que solides (14 %) mais elles sont le plus souvent mixtes (32 %). Elles se caractérisent par des calcifications de la région suprasellaire sur la radiographie de selle turcique de profil. Elles se révèlent le plus souvent pendant l’enfance par un retard de croissance. Le degré d’hypopituitarisme est variable. Si les déficits somatotrope et gonadotrope sont constants, l’insuffisance corticotrope ne survient que dans 50 % des cas. L’insuffisance thyréotrope est fréquente. Le diabète insipide survient dans environ 10 % des cas.
  • Les macroadénome hypophysaires secrétants (d’autres hormones que la prolactine) ou surtout non sécrétants sont une cause fréquente d’hyperprolactinémie par compression de la tige pituitaire, le plus souvent inférieure à 100 ng/ml alors que dans les macroadénomes à prolactine, la prolactine est généralement beaucoup plus élevée.

20.3.3 Autres causes

  • Hypothyroïdie : L’hyperprolactinémie est attribuée à l’augmentation de la TRH qui stimule les cellules lactotropes
  • Insuffisance rénale : 60 à 70 % des patients porteurs d’une insuffisance rénale chronique ont une hyperprolactinémie pouvant aller jusqu’à 150 ng/ml, par diminution de la clairance de l’hormone. Ces anomalies ne sont pas modifiées par l’hémodialyse mais disparaissent après la transplantation.
  • Maladies hépatiques : les taux de prolactine peuvent être 2 à 3 fois les taux d’un sujet normal en cas de cirrhose, particulièrement chez les patients atteints d’une encéphalopathie hépatique.
  • Les traumatismes thoraciques (brûlures, zona thoracique) peuvent induire une hyperprolactinémie (par stimulation mamelonnaire).
  • Le syndrome des ovaires polykystiques s’accompagne parfois d’une hyperprolactinémie modérée
  • Le syndrome de la selle turcique vide : Il survient lorsque l’espace sous-arachnoïdien comble la selle turcique, par déhiscence du diaphragme sellaire, la remplissant de liquide céphalorachidien. La glande hypophysaire est refoulée contre le mur postérieur et l’étirement de la tige peut entraîner une hyperprolactinémie de déconnexion.

20.4 Traitement des adénomes à prolactine

(Pour les autres étiologies d’hyperprolactinémie, le traitement est celui de la cause)

20.4.1 Microadénomes

  • L’histoire naturelle des microadénomes a montré que seulement 5 à 10 % des microadénomes évoluaient vers un macroadénome.
  • Le but du traitement est de rétablir l’ovulation, de supprimer la galactorrhée et d’éviter les troubles dûs à un hypogonadisme prolongé, en particulier l’ostéoporose.
  • Le traitement de première intention est le traitement médicamenteux. Les molécules utilisées appartiennent à la classe des agonistes dopaminergiques. Le chef de file est la bromocriptine ou Parlodel*. Le traitement doit être débuté progressivement à partir d’un demi comprimé à 2,5 mg. La dose pour obtenir une normalisation de la prolactine varie le plus souvent entre 5 et 15 mg par jour en deux prises. Les principaux effets secondaires de la bromocriptine sont l’hypotension orthostatique, les nausées, les vomissements ou les céphalées. Il existe actuellement une forme retard injectable en intramusculaire active 4 à 6 semaines. La bromocriptine n’est pas tératogène mais une interruption du traitement est conseillée en cas de grossesse. D’autres dopaminergiques sont utilisés (Lisuride ou Arolac® et dopergine®, Cabergoline ou Dostinex®, quinagolide ou Norprolac®). Ces traitemenst non seulement inhibent la secrétion de prolactine mais ont aussi un effet antitumoral significatif.
  • Le traitement chirurgical est réservé au rares cas de résistance ou d’intolérance au traitement médical (5 % des patients). Il consiste en une adénomectomie sélective par voie transphénoïdale.
  • Les microadénomes ne présentent pas un risque important pendant une grossesse. 3 à 5 % des microadénomes augmentent significativement lors de la grossesse. Dans certains cas, il peut exister une normalisation de l’hyperprolactinémie après la grossesse par nécrose de l’adénome.

20.4.2 Macroadénomes

  • Le traitement des macroadénomes dépend du degré de retentissement tumoral.
  • Le traitement médical est le traitement de première intention, même s’il existe une compression chiasmatique. L’efficacité du traitement et l’amélioration fonctionnelle sont rapides. La diminution de volume de la tumeur peut cependant mettre plusieurs mois.
    En cas de céphalées brutales, le diagnostic d’apoplexie hypophysaire doit être évoquée. Il constitue une indication neurochirurgicale en urgence.
  • Le traitement chirurgical est indiqué lorsque le volume tumoral n’est pas modifié par le traitement médicamenteux. La voie d’abord est dans la plupart des cas la voie transsphénoïdale. L’ablation complète de la tumeur lorsqu’il existe une extension suprasellaire est rare. Le traitement médicamenteux est donc indiqué en postopératoire.
  • Une radiothérapie hypophysaire peut être envisagée en postopératoire en cas de reliquat volumineux. Elle est efficace dans un intervalle de 1 à 10 ans au prix d’une insuffisance antéhypophysaire.
  • En cas de grossesse, le risque d’augmentation de taille de la tumeur est d’environ 25 % et la patiente doit être surveillée par champ visuel et IRM. Si possible, le traitement chirurgical doit être envisagé avant le début de la grossesse.Si la tumeur augmente de taille lors de la grossesse, le traitement par Parlodel peut être maintenu ou instauré.

20.4.3 Médicaments hyperprolactinémiants (liste non exhaustive)

Tous les neuroleptiques (antidopaminergiques)
  • Phénothiazines (par exemple : Largactil*)
  • Butyrophénones (par exemple : Haldol*)
  • Thioxanthènes (par exemple : Fluanxol*)
  • Benzamides (par exemple : Dogmatil*, Primperan*, Vogalène*, Motilium*, Agréal*, Sibelium*)
Certains antidépresseurs
  • Tricycliques (par exemple Anafranil*)
  • Inhibiteurs spécifiques du recaptage sérotoninergique (par exemple Floxifral*)
Classé comme satiétogène
  • un agent sérotoninergique (Isoméride*)
Les opiacés
 
Les tranquillisants
  • Benzodiazépines (par exemple Valium*)
  • Carbamates (par exemple Equanil*)
Certains antiépileptique
  • Phénobarbital*
  • Tégrétol*
  • Dihydan*
Certains antihypertenseurs
  • Aldomet*
  • contenant de la réserpine (par exemple : Tensionorme*)
Antiulcéreux anti H2
la cimétidine ou Tagamet*
Estroprogestatifs
 

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20.1 - Rappel physiologique
20.2 - Diagnostic positif
20.3 - Diagnostic étiologique
20.4 - Traitement des adénomes à prolactine
20.3.1 - Adénome à prolactine
20.3.2 - Les hyperprolactinémies « de déconnexion »
20.3.3 - Autres causes
20.4.1 - Microadénomes
20.4.2 - Macroadénomes
20.4.3 - Médicaments hyperprolactinémiants (liste non exhaustive)