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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 2 - Les goitres (240)

 

 

2.5 Exploration d’un goitre

NB : Le caractère « simple » d’un goitre n’est pas évident d’emblée : ce diagnostic ne sera porté qu’après élimination des autres causes de goitre).

2.5.1 Clinique

2.5.1.1 Interrogatoire

  • Région d’origine
  • Antécédents familiaux
  • Circonstances d’apparition (grossesse)
  • Prise de médicaments
  • Signes de compression (cf infra), de dysthyroïdie

2.5.1.2 Examen local

  • Tuméfaction cervicale antérieure ascensionnant avec la déglutition
  • Limites du goitre, surtout par rapport à la fourchette sternale (plongeant ?)
  • Goitre homogène ou nodulaire, caractère des nodules
  • Consistance : ferme, élastique, dur
  • Sensibilité
  • Mobilité
  • Taille approximative par mesure du périmètre cervical
  • Caractère vasculaire (souffle) ou non

2.5.1.3 Examen régional

  • Recherche d’adénopathies cervicales
  • Recherche de signes de compression :
    • Dyspnée inspiratoire (wheezing)
    • Dysphagie
    • Dysphonie : voix bitonale par atteinte récurrentielle
    • Turgescence jugulaire
    • Exceptionnellement : œdème en pèlerine par compression cave, syndrome de Claude Bernard Horner par compression sympathique.

2.5.1.4 Examen général

  • Recherche de signes d’hyper ou d’hypothyroïdie

2.5.2 Examens complémentaires

Ils sont loin d’être tous nécessaires. En pratique, devant un goitre d’allure « simple », on demande :

  • un dosage de TSH pour s’assurer de l’euthyroïdie
  • éventuellement une recherche d’anticorps antithyroïdiens
  • une échographie

Les autres examens sont demandés selon l’orientation clinique ou le résultat des examens précédents

2.5.2.1 Dosages

  • TSH. En cas d’anomalie, on complète le bilan par une mesure de la T4 libre pour préciser le degré d’hyper ou d’hypothyroïdie
  • Recherche d’anticorps anti TPO et anti thyroglobuline : la thyroïdite de HASHIMOTO se manifeste typiquement par un goitre ferme, ligneux, avec hypothyroïdie, mais l’euthyroïdie est possible, voire l’hyperthyroïdie.
  • VS en cas de goitre douloureux avec fièvre (thyroïdite ?)
  • Iodurie des 24 h : examen sans intérêt à titre individuel sauf pour rechercher une hyperthyroïdie induite par l’iode, il est utile dans les enquêtes épidémiologiques.
  • Thyroglobuline : sans intérêt (son taux est proportionnel à la taille du goitre et à son activité).

2.5.2.2 Echographie thyroïdienne

  • Toujours utile
  • Elle précise :
    • Le volume du goitre
    • Son caractère nodulaire ou homogène
    • Le contenu d’éventuels nodules (liquidiens, tissulaires)
    • L’existence d’adénopathies non décelées cliniquement
    • Et sert d’examen de référence pour la surveillance

2.5.2.3 Radiographie cervicale, radiographie de thorax de face, transit œsophagien

  • En cas de goitre volumineux ou plongeant : recherche d’une déviation et/ou d’une compression de la trachée, de l’œsophage ; limite inférieure du goitre dans le médiastin.

2.5.2.4 Scanner ou IRM cervico-médiastinal

  • Seulement en cas de gros goitre plongeant, à la recherche de compression

2.5.2.5 Scintigraphie (123 I ou 99 Tc)

  • Utile seulement en cas de :
    • Hyperthyroïdie : fixation diffuse (Basedow) ou fixation exclusive au niveau d’un (adénome toxique) ou plusieurs (goitre multi-nodulaire toxique) nodules.
    • Nodules tissulaires à l’échographie : repérage des nodules chauds et froids, ces derniers devant être particulièrement surveillés.

2.5.2.6 Ponction à l’aiguille fine

  • Pour évacuer un kyste
  • Pour faire une analyse cytologique d’un nodule froid

2.6 Complications

2.6.1 Dysthyroïdies

2.6.1.1 Hyperthyroïdie

  • Basedowienne : elle peut survenir sur goitre préexistant. Dans ce cas, il existe une fixation diffuse en scintigraphie, une présence de TBII (Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin). (Voir ce chapitre).
  • Le plus souvent, goitre multi-nodulaire toxique, l’autonomisation des nodules les plus actifs pouvant se produire sous l’effet d’une surcharge importante en iode.

2.6.1.2 Hypothyroïdie

  • Rare, elle peut se rencontrer dans des goitres très anciens, remaniés
  • ou être due à unr thyroïdite de Hashimoto associée
  • L’hypothyroïdie souvent associée au goitre endémique est due, non au goitre lui-même, mais à la carence sévère en iode.

2.6.2 Cancer

  • Il ne semble pas que les cancers soient plus fréquents en cas de goitre, mais ils ne sont pas non plus moins fréquents que sur thyroïde saine : il faut se méfier d’un nodule froid qui augmente de volume (cytoponction). Parfois le diagnostic est évident devant un goitre dur, fixé, compressif (cancer anaplasique).

2.6.3 Inflammation (Strumite)

  • Sur goitre ancien, dans un contexte fébrile, goitre augmentant rapidement de volume, douloureux, avec syndrome inflammatoire biologique.

2.6.4 Compression

  • D’installation insidieuse
  • En cas de goitre plongeant surtout
  • Signes décrits plus haut

2.7 Traitement

2.7.1 Goitre sporadique

2.7.1.1 Traitement médical

Il peut être efficace dans les goitres hyperplasiques récents

Il a peu de chance de l’être dans les goitres nodulaires anciens

  • Hormone thyroïdienne
    • T4 à dose freinatrice (2,5 μg/kg), permettant d’obtenir une diminution de la TSH
    • Mais ces doses posent des problèmes de tolérance
  • Iode
    • L’iodure de potassium (KI) est très utilisé dans les pays de l’Est, pas en France
    • Il semble que le traitement associant T4 et KI soit le plus efficace (études en cours)

2.7.1.2 Traitement chirurgical

  • Il s’agit d’une thyroïdectomie bilatérale, la plus totale possible car il existe un risque de récidive si la thyroïdectomie n’a pas été assez large.
  • Pour des raisons esthétiques
  • En cas de goitre compressif
  • En cas de goitre plongeant déviant la trachée, même non compressif, il est préférable de ne pas trop attendre pour proposer l’intervention (risque de trachéomalacie irréversible)

Le traitement chirurgical est habituellement suivi d’une hormonothérapie :

  • de substitution si la thyroïde restante n’est pas suffisante,
  • ou de principe à visée freinatrice, bien que son action sur la prévention des récidives n’ait pas été prouvée.

2.7.1.3 Traitement par Iode 131

  • Exceptionnellement indiqué en cas de goitre simple
  • Il peut obtenir une diminution partielle de volume chez des patients porteurs de gros goitres inopérables.

2.7.2 Goitre endémique

Le traitement prophylactique dans les régions d’endémie goitreuse est l’apport d’iode :

  • Sel iodé. En France, la quantité d’iode apportée par le sel de cuisine n’est pas suffisante pour assurer la prophylaxie. Elle l’a été en Suisse et aux USA.
  • Iodation de l’eau et du pain (pain industriel, USA)
  • Campagnes d’administration d’huile iodée (IM ou PO), de longue durée d’action, dans les régions en voie de développement. Elles ont montré leur efficacité dans la prévention du goitre et du crétinisme endémique. Les populations particulièrement ciblées sont les femmes enceintes et les enfants.

2.7.3 Goitres « non simples »

Thyroïdites, dysthyroïdies, cancers : voir les chapitres correspondants.

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2.1 - Définitions
2.2 - Epidémiologie
2.3 - Classification
2.4 - Etiologie, physiopathologie
2.5 - Exploration d’un goitre
2.6 - Complications
2.7 - Traitement
2.5.1 - Clinique
2.5.2 - Examens complémentaires
2.6.1 - Dysthyroïdies
2.6.2 - Cancer
2.6.3 - Inflammation (Strumite)
2.6.4 - Compression
2.7.1 - Goitre sporadique
2.7.2 - Goitre endémique
2.7.3 - Goitres « non simples »
2.5.1.1 - Interrogatoire
2.5.1.2 - Examen local
2.5.1.3 - Examen régional
2.5.1.4 - Examen général
2.5.2.1 - Dosages
2.5.2.2 - Echographie thyroïdienne
2.5.2.3 - Radiographie cervicale, radiographie de thorax de face, transit œsophagien
2.5.2.4 - Scanner ou IRM cervico-médiastinal
2.5.2.5 - Scintigraphie (123 I ou 99 Tc)
2.5.2.6 - Ponction à l’aiguille fine
2.6.1.1 - Hyperthyroïdie
2.6.1.2 - Hypothyroïdie
2.7.1.1 - Traitement médical
2.7.1.2 - Traitement chirurgical
2.7.1.3 - Traitement par Iode 131