Chapitre 19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

Auteurs : F. Duron, E. Bruckert 1999

L’acromégalie (« hypertrophie singulière des os et des extrêmités », maladie de Pierre Marie) est une affection rare (prévalence estimée 50-70/1million) et grave, due à une secrétion anormale d’hormone de croissance (GH).

Mme X. Avant traitement     Mme X. Avant traitement Mme X. Après traitement Les déformations osseuses persistent mais l’infiltration cutanée a disparu

19.1 Etiologie, physiopathologie

19.1.1 Tumeurs hypophysaires

Les adénomes hypophysaires secrétant de la GH sont la cause habituelle de l’acromégalie : adénomes à cellules à GH, purs le plus souvent, parfois adénomes mixtes, GH + PRL surtout.

Ces adénomes sont d’origine monoclonale et ne sont pas dûs à une stimulation excessive par la GHRH hypothalamique : les cellules à GH situées en dehors de l’adénome ne sont pas hyperplasiques. On a trouvé, dans environ 1/3 des adénomes, des mutations somatiques de la protéine Gsα couplée au récepteur de la GHRH et entraînant son activation constitutive. Des mutations similaires de Gsα existent dans le rare syndrome de MCCUNE-ALBRIGHT associant dysplasie osseuse et hyperfonctionnements endocriniens autonomes, gonadique, surrénalien, thyroïdien et hypophysaire.

19.1.2 Secrétion ectopique de GH

Une immunoréactivité GH a été trouvée dans des tumeurs non endocriniennes, mais les acromégalies dues à une secrétion ectopique de GH sont exceptionnelles.

19.1.3 Tumeurs produisant GHRH

Moins de 1 % des causes d’acromégalie

Essentiellement tumeurs carcinoïdes pulmonaires ou gastro intestinales.

L’attention peut être attirée par un aspect d’hyperplasie hypophysaire sans adénome. Le dosage direct de GHRH (difficile) confirme le diagnostic.

19.2 Signes cliniques et paracliniques

Ils associent :

• Des troubles directement liés à l’action de la GH
• Des signes tumoraux

Leur apparition est lentement progressive et le diagnostic d’acromégalie est souvent trop tardif.

19.2.1 Troubles dus à l’hypersecrétion de GH

19.2.1.1 Transformation morphologique

Très progressive, elle n’a souvent pas été remarquée par le patient ni son entourage. L’obtention de photographies anciennes est utile pour apprécier l’évolution de la maladie.

Elle est due à l’épaississement des cartilages, du périoste, du revêtement cutané et sous cutané.

1. Tête et cou
   
   • peau épaisse, rides profondes,
   • épaississement des lèvres et du nez
   • saillie des arcades sourcilières par pneumatisation des sinus frontaux
   • prognathisme avec perte de l’articulé dentaire
   • écartement des dents
   • macroglossie
   • saillie de la protubérance occipitale externe (« chignon »)
   • infiltration du conduit auditif externe (hypoacousie) et du larynx (gravité de la voix, ronflements, apnées du sommeil).
   • sur la radio du crâne : épaississement de la voûte, pneumatisation des sinus, hypertrophie des clinoïdes (« bec acromégalique »), hypertrophie de la protubérance occipitale externe, ouverture de l’angle de la mâchoire.
2. Extrêmités
   
   • élargissement des mains et des pieds (changements de pointure, de bagues)
   • doigts boudinés
   • infiltration du canal carpien avec paresthésies des doigts
   • à la radio : épaississement et aspect « en houppe » des phalanges, augmentation de l’épaisseur du coussinet plantaire.
3. Tronc
   
   • élargissement du thorax et projection du sternum en avant par prolifération des cartilages chondrocostaux,
   • cyphose dorsale,
   • l’ensemble donnant un aspect « en polichinelle »
   • radio du rachis : cyphose dorsale, épaississement en largeur des vertèbres avec becs de perroquet (+ ostéoporose en cas d’insuffisance gonadotrope associée).
4. Viscères
   
   • splanchnomégalie, notamment au niveau du cœur, de la thyroïde (goitres dans 20 % des cas), du foie, du colon.
5. Peau
   
   • outre l’épaisseur,
   • hypertrophie des glandes sudoripares et sébacées : sueurs, séborrhée ; hirsutisme possible chez la femme.

L’ensemble des modifications morphologiques est à l’origine des complications rhumatologiques

Arthropathies des grosses articulations avec douleurs chroniques. Parfois syndrome du canal lombaire étroit

Syndrome du canal carpien

19.2.1.2 Manifestations cardiovasculaires

Elles sont une cause majeure de mortalité (risque relatif = 3)

1. Hypertension artérielle
   
   • 3 fois plus fréquente chez l’acromégale que dans la population générale.
   • de physiopathologie mal connue, en partie liée à une rétention sodée (effect direct de la GH sur la pompe à Na rénale)
   • ne régresse pas toujours après traitement de l’acromégalie
2. Cardiomyopathie
   
   • cardiomyopathie hypertrophique avec épaississement concentrique du VG, hypertrophie septale, augmentation du débit cardiaque au début.
   • due en partie à l’action directe de la GH sur le muscle cardiaque,
   • mais aussi à l’HTA, à une insuffisance coronaire souvent associée.

19.2.1.3 Troubles métaboliques

• Intolérance au glucose, voire diabète. La GH est une hormone hyperglycémiante entraînant une augmentation de la néoglucogénèse et de la glycogénolyse, mais l’intolérance au glucose des acromégales est surtout liée à une insulinorésistance au niveau post récepteur.
• Perturbation phosphocalciques, par hyperabsorption calcique au niveau de l’intestin, augmentation de la réabsorption rénale du phosphore, entraînant hyperphosphorémie, hypercalciurie (risque relatif de lithiase urinaire × 6 à 12). L’hypercalcémie est exceptionnelle et sa présence doit faire rechercher une hyperparathyroïdie associée (NEM I).

19.2.1.4 Tumeurs

La GH, directement ou par l’intermédiaire de l’IGF-I est un facteur de croissance tumorale et les cancers sont plus fréquents chez l’acromégale que dans la population témoin, en particulier les cancers du colon ou les polypes coliques précancéreux : la colonoscopie doit faire partie du bilan systématique de l’acromégalie et être répétée tous les 3 à 5 ans. Il faut aussi se méfier des cancers thyroïdiens dans les goitres nodulaires.

19.2.2 Signes tumoraux

Des céphalées rebelles, une amputation du champ visuel peuvent révéler la maladie

19.2.2.1 La tumeur hypophysaire

• elle est visualisée par scanner ou mieux IRM. La tumeur se présente généralement en hyposignal en T1 avec un rehaussement après injection de gadolinium. Elle précise l’extension qui en général signe l’impossibilité d’une guérison chirurgicale (notamment extension au sinus caverneux)
• est classiquement volumineuse car le diagnostic est tardif : macroadénome invasif, bombant vers le haut dans la citerne chiasmatique et pouvant comprimer le chiasma, envahissant latéralement le sinus caverneux, élargissant et érodant la selle turcique,
• mais avec un diagnostic plus précoce et les progrès de l’imagerie, les microadénomes deviennent plus fréquents.

19.2.2.2 Anomalies visuelles

Amputation plus ou moins importante des champs temporaux (hémianopsie bitemporale) par compression chiasmatique en cas de tumeur invasive et/ou paralysie oculomotricepar envahissement des sinus caverneux. Un examen ophtalmologique avec examen du champ visuel par campimétrie est indispensable.

19.2.2.3 Troubles endocriniens

• Insuffisance hypophysaire plus ou moins complète par envahissement tumoral de l’hypophyse.
• Hyperprolactinémie :
  
  • Soit hyperprolactinémie modérée de déconnection par compression de la tige pituitaire et levée du tonus inhibiteur,
  • Soit hyperprolactinémie importante en cas d’adénome mixte GH + PRL
• L’insuffisance gonadotrope est fréquente (aménorrhée, impuissance), due soit à une lésion directe des cellules gonadotropes, soit à l’hyperprolactinémie.

= un bilan ante hypophysaire biologique complet est nécessaire lors de l’exploration d’une acromégalie