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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 17 - Exploration de l’ante hypophyse

 

 

Auteurs : F. Girard, F. Duron, C. Jublanc 2005

17.1 Exploration biologique

NB : Pour ce chapitre, il est demandé de connaître l’interprétation des dosages de base, le principe des tests, leur utilité et leur interprétation. Les valeurs chiffrées sont données seulement à titre indicatif.

Les secrétions de l’antéhypophyse sont multiples et interviennent dans la majorité des systèmes endocriniens : fonctions gonadotrope, thyréotrope, corticotrope, somatotrope et prolactine.

Les secrétions hypophysaires font partie d’un ensemble : elles sont soumises à l’action de l’hypothalamus dont le système neuro-secrétoire dirige leur activité (hormone de libération hypothalamique, R.H = Releasing Hormone). A chacune des secrétions hypophysaires correspond un facteur de libération ou d’inhibition hypothalamique. Le système hypothalamo-hypophysaire constitue donc un ensemble fonctionnel dont le niveau d’activité est modulé par des afférences provenant du système nerveux et par des informations apportées par les hormones secrétées par les cellules cibles (régulation par rétro-action).

Les atteintes pathologiques de l’appareil hypothalamo-hypophysaire peuvent porter sur une ou plusieurs fonctions. L’exploration devra donc être faite, fonction par fonction, et pour chacune d’elle on s’efforcera de préciser, par diverses épreuves dynamiques mettant en jeu les différents mécanismes de régulation, à quel niveau se situe la perturbation suggérée par l’examen clinique. Les taux des différentes hormones hypophysaires ne peuvent pas être interprétés correctement sans la mesure conjointe des hormones produites par la glande stimulée.

Il s’agit donc d’une exploration très lourde, aussi s’efforce-t-on parfois de regrouper en une seule séance diverses stimulations qui n’interfèrent pas les unes avec les autres.

17.1.1 Fonction gonadotrope

17.1.1.1 Dosages statiques

  • FSH et LH par radio-immunologie (RIA) et immunoradiometric assay (IRMA) dans le plasma
  • Expression variable des résultats en fonction des standards et des techniques utilisées,
  • Taux de base variables en fonction du sexe et de l’âge : (avant la puberté, âge adulte, ménopause) et de l’évolution du cycle menstruel.
  • La valeur des hormones gonadotropes doit toujours être confrontée aux valeurs correspondantes des hormones cibles (œstradiol, progestérone, testostérone).

La mesure du taux de base de FSH et LH permet, lorsque le taux est très élevé et que les stéroïdes correspondants sont bas, de s’orienter vers un déficit des glandes cibles (dysgénésie gonadique, ménopause précoce).

Des taux bas d’estradiol chez la femme ou de testostérone chez l’homme en présence de gonadotrophines non élevées (normales ou basses) sont le témoin d’une insuffisance gonadotrope. Toutefois, le taux de testostérone peut fluctuer et plusieurs dosages sont parfois nécessaires pour poser le diagnostic d’insuffisance gonadotrope. Le test à la GnRH permet d’apprécier le caractère partiel ou complet de cette insuffisance.

17.1.1.2 Tests de stimulation

  1. Test à la Gonadolibérine (LH-RH ou GnRH)
    Il permet d’apprécier la réserve hypophysaire en gonadotrophines. Après l’injection intraveineuse de 100 μg de LH-RH, on étudie les variations de la FSH et de la LH plasmatiques à t-15, t0, t15, t30, t60, t90, t120.
    Une réponse est positive si le taux de base de FSH est multiplié par 1,5 à 2 et le taux de LH par 3 à 4.
    La réponse est variable selon l’âge : avant la puberté chez le garçon, l’élévation est très limitée pour les deux gonadotrophines. Chez la fille, une réponse de la FSH est observée, celle de la LH n’apparaît qu’à la puberté. Chez la femme réglée, la réponse de la FSH est faible en phase folliculaire ; celle de la LH est très marquée pendant la période ovulatoire immédiate (pic à 80 à 100 mU/ml), elle se réduit en période post-ovulatoire.
    En pathologie
    • Taux de base élevé et réponse très forte sans recoupement avec les sujets normaux en cas de dysgénésie ovarienne (Syndrome de Turner).
    • Taux de base bas et réponse au LH-RH très faible en cas d’insuffisance hypophysaire (S. de Sheehan), ou même hypothalamique car, dans certains cas, la mise au repos prolongé de l’hypophyse nécessiterait des injections multiples pour retrouver une capacité sécrétoire mesurable.
    • Une réponse normale : peut s’observer en cas d’atteinte hypothalamique ou hypophysaire d’intensité moyenne, aménorrhée psychogène, anorexie mentale.
    • Une réponse dissociée : avec réponse plus marquée de la LH peut s’observer dans les ovaires polykystiques.
  2. Test au Clomifène
    Cet analogue des estrogènes entre en compétition au niveau des récepteurs hypothalamo-hypophysaires avec l’hormone naturelle et provoque, par rétroaction, une activation des fonctions de FSH et LH.
    L’administration per os de 100 mg/j pendant 5 jours, provoque une élévation de LH et FSH. Cette élévation se poursuit du 5ème au 12ème jour, après le début de la prise médicamenteuse. C’est à cette date que se produira une ovulation.
    Les effets du Clomifène se jugeront sur le décalage thermique ovulatoire, l’élévation de LH, FSH et estrogènes mesurés au minimum le 5ème et 12ème jour après le début des prises.
    Cette épreuve ne peut être effectuée qu’après la puberté. Elle peut être réalisée chez l’homme.
    On peut ainsi juger de la capacité fonctionnelle d’un appareil hypothalamo-hypophysaire apparemment quiescent (aménorrhée secondaire, stérilité). Ce peut être une première étape d’un traitement à visée ovulatoire en sachant qu’un risque de kyste ovarien ou de grossesse multiple est possible.

17.1.1.3 Etude de la glande cible

Chez le garçon impubère, la capacité de réponse de la testostérone à l’hormone chorionique gonadotrophine (hCG) permet de connaître indirectement l’importance du déficit de stimulation hypophysaire.

17.1.1.4 Etude de la pulsatilité de la LH

La mesure, toutes les 20 minutes pendant au moins six heures, de la LH plasmatique permet d’obtenir une information précise sur l’atteinte du fonctionnement de l’appareil hypothalamo-hypophysaire.

17.1.2 Fonction thyréotrope

17.1.2.1 Dosages statiques

TSH par IRMA (Immuno Radiometric Assay) ou chimiluminescence ou immunoenzymologie.

Le taux de base normal se situe entre 0,3 et 5 mU/l. Il est relativement stable.

Un taux de base élevé témoigne à lui seul d’un déficit thyroïdien périphérique( sauf cas exceptionnels d’adénomes thyréotropes ou de syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes : dans ces cas, la T4L est élevée).

En cas de déficit thyréotrope, la TSH de base peut être diminuée ou normale (ce qui est anormal en regard d’une T4 diminuée) : le dosage de T4 conjoint est indispensable au diagnostic.

En cas d’hyperthyroïdie d’origine thyroïdienne, le taux de la TSH est constamment inférieur à la normale

En cas d’adénome thyréotrope, la TSH peut être normale ou augmentée, ce qui contraste avec une T4 élevé

  T4 TSH
Hyperthyroïdie ↑ ou N
Hypothyroïdie ↓ ou N
Adénome thyréotrope, résistance aux HT ↑ ou N
Insuffisance thyréotrope ↓ ou N

17.1.2.2 Epreuves de stimulation

Epreuve à la thyrolibérine (TRH) :

Après injection de 200 μg de TRH, on mesure la TSH à 30 mn.

Une réponse normale entraîne une multiplication par 3 à 5 du taux de base.

En cas d’hypothyroïdie d’origine thyroïdienne, le taux de base est élevé et s’accroît de manière ample après TRH.

En cas de déficit hypophysaire thyréotrope, le taux de base de la TSH est bas ou normal et n’est pas influencé par la TRH.

Si le déficit est hypothalamique, le taux de base bas s’élève après TRH à des valeurs normales. Parfois l’amplitude de la réponse est ample et prolongée.

En cas d’hyperthyroïdie, la TSH reste uniformément basse lors du test (sans intérêt)

17.1.3 Prolactine (PRL)

17.1.3.1 Dosages statiques

  • Mesuré par radio-immunologie 2 à 18 ng/ml
  • Légèrement plus élevé chez la femme. Fluctuations menstruelles non significatives mais forte élévation pendant la grossesse (200 ng/ml) et pendant les périodes d’allaitement
  • Variations circadiennes avec pic nocturne.
  • Les situations agressives peuvent élever le taux de base
  • Taux de base élevé en cas de tumeurs hypophysaires à PRL, parfois (et moins élevé) dans les tumeurs hypophysaires d’autre nature (HyperPRL de déconnexion), lors de l’administration de psychotropes

17.1.3.2 Test de stimulation

Stimulation par la TRH :

Elévation du taux de PRL parallèlement à celui de la TSH (taux de base de PRL × 2 et de TSH × 2,5).

17.1.3.3 (Test de freinage)

(Le test de freinage par la bromocriptine (PARLODEL*) n’est plus employé. Le médicament et utilisé en thérapeutique).

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17.1 - Exploration biologique
17.2 - Exploration morphologique
17.1.1 - Fonction gonadotrope
17.1.2 - Fonction thyréotrope
17.1.3 - Prolactine (PRL)
17.1.4 - Exploration de la fonction corticotrope
17.1.5 - Exploration de la fonction somatotrope (hGH)
17.1.1.1 - Dosages statiques
17.1.1.2 - Tests de stimulation
17.1.1.3 - Etude de la glande cible
17.1.1.4 - Etude de la pulsatilité de la LH
17.1.2.1 - Dosages statiques
17.1.2.2 - Epreuves de stimulation
17.1.3.1 - Dosages statiques
17.1.3.2 - Test de stimulation
17.1.3.3 - (Test de freinage)