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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 17 - Exploration de l’ante hypophyse

 

17.1 - Exploration biologique

 

17.1.4 Exploration de la fonction corticotrope

17.1.4.1 Dosages statiques

Le dosage de l’ACTH (RIA et IRMA) doit être couplé à celui du cortisol.

  • Taux normaux d’ACTH : 10-50 pg/ml à 8h.
  • Cortisol 100 ± 30 μg/l à 8h (facteur de conversion nmol : multiplier par 2,7)
  • Fluctuations circadiennes considérables : taux maximum entre 6h et 9h ; de 18 à 24 heures, taux très abaissés de l’ACTH et du cortisol (<10 pg/ml et 20 μg/l respectivement).
  • Elévation lors du stress+++
  • La mesure du cortisol libre urinaire (FLU) est surtout intéressante pour dépister une hypersécrétion de cortisol. Elle est peu sensible pour le dépistage d’une insuffisance surrénalienne.

En cas de déficit corticotrope, on observe un abaissement parallèle du cortisol et de l’ACTH. En cas de déficit surrénalien primitif, le cortisol est abaissé mais l’ACTH est toujours franchement élevée.

17.1.4.2 Epreuves de stimulation

  1. Epreuves à la Métopirone :
    Le blocage de la synthèse des stéroïdes au niveau de la 11-hydroxylase provoque une chute du taux plasmatique du cortisol (F) avec élévation de l’ACTH qui ira stimuler les composés en amont du bloc (11 désoxycortisol ou S).
    On mesure F, S et ACTH à 9 heures, avant, et le lendemain matin à la même heure après 6 prises de 3 comprimés à 250 mg de Métopirone réparties sur les 24 heures.
    Normalement, le cortisol doit s’abaisser complètement (ce qui montre que les comprimés ont bien été pris), le S s’élever à 10 μg/dl et l’ACTH doit au moins doubler son niveau de base (taux après Métopirone 150 à 300 pg/ml).
    Dans l’insuffisance hypophysaire, l’élévation du S et de l’ACTH est faible ou nulle.
    En cas d’hyperfonctionnement hypophysaire (Maladie de Cushing), la réponse de l’ACTH et du S est forte.
  2. Test à l’ACTH (Synacthène)
    Normalement, l’injection de 0,25 mg de Synacthène (ACTH synthétique) entre 08 et 09h entraîne après 1 heure l’ascension du cortisol plasmatique à un taux atteignant au moins 540 nmol/l (20 μg/dl).
    En cas d’insuffisance surrénale : absence de réponse
    En cas d’insuffisance corticotrope, la réponse reste limitée (des surrénales longtemps non stimulé répondent mal), mais si l’insuffisance hypophysaire est récente, la réponse peut être normale.
  3. Test à la corticolibérine (CRH)
    L’administration par voie IV d’une dose de 100 μg de CRH permet de stimuler le tissu hypophysaire. On observe une augmentation de 100 % du taux de l’ACTH et du cortisol dans l’heure qui suit l’injection. L’absence de réponse témoigne d’un déficit hypophysaire.
  4. Hypoglycémie insulinique
    L’abaissement prononcé de la glycémie (<2,2 mmol/l) par l’injection IV de 0,1 U/kg d’insuline provoque dans l’heure qui suit l’injection l’élévation de 100 à 200 % des taux de l’ACTH et du cortisol de base. L’épreuve est souvent couplée avec la mesure de l’hormone de croissance.
    Elle est positive pour l’axe corticotrope si le cortisol dépasse 20 μg/dl.

17.1.4.3 Epreuves de freinage à la dexamétasone

Dépistage d’un hypercorticisme

  • Freination courte (freinage « minute ») : 1 mg à minuit.
  • Freination faible (ou « standard » : 2 mg en 4 prises pendant deux jours.

Diagnostic étiologique d’un hypercorticisme ACTH dépendant

  • Freination forte : 8 mg en 4 prises pendant deux jours.
    Avec prélèvement du cortisol à 9 h. avant et après la dernière prise permettra d’apprécier la possibilité de freination de l’axe corticotrope.
    Si le cortisol s’abaisse complètement (< 1,8 μg/dl, soit 50 nmol/l) après freination courte ou faible : sujet normal.
    Abaissement incomplet après freination faible mais abaissement net après freination forte : maladie de Cushing (origine hypophysaire).
    Pas de réponse au freinage fort, en faveur d’un syndrome de Cushing paranéoplasique.

17.1.5 Exploration de la fonction somatotrope (hGH)

17.1.5.1 Dosages statiques

  • Elle s’effectue essentiellement par dosage IRMA de l’hormone de croissance plasmatique.
  • Le taux de base de l’hGH est très variable chez le sujet normal car la sécrétion s’effectue par de brusques décharges spontanées ou provoquées par des agressions diverses, l’exercice musculaire, l’endormissement, etc...
  • Le taux, le matin à jeun, se situe entre < 1 à 5 ng/ml. Lors des pics spontanés, ce taux peut dépasser 20 ng/ml. La mesure d’un point isolé est donc sans valeur d’où la nécessité d’épreuves dynamiques.
  • Le dosage de la GH dans les urines est possible et malgré une variabilité importante de l’élimination d’un jour à l’autre il permet une approche de la sécrétion des 24 heures.

17.1.5.2 Epreuves de stimulation

Quel que soit le stimulus utilisé, l’épreuve doit se dérouler à jeun et doit être précédée d’une heure de repos après la pose d’une aiguille dans la veine car un pic non spécifique, lié à l’agression peut être suivi d’une période réfractaire.

Les épreuves de stimulation doivent être réalisées après substitution des autres insuffisances anté-hypophysaires (risque de diminution de la réponse de la GH).

  1. Charge en acides aminés
    Perfusion en 30’ de 0,5 g/kg de chlorhydrate de L-Arginine (sans dépasser 30 g) ou chlorhydrate d’Ornithine à raison de 20 g/1,73m2. Le pic d’hGH survient à la fin de la perfusion ou dans l’heure qui suit.
  2. Hypoglycémie insulinique
    Injection IV de 0,10 U/kg d’insuline ordinaire afin d’obtenir une chute de la glycémie d’au moins 50 % du taux de base. L’hGH s’élève de 30’ à 90’ après l’injection (prélèvement de 30 en 30 minutes).
  3. Ont également été proposés :
    • La stimulation par la L-Dopa (500 mg/m2), par la Clonidine (0,15 mg/m2) ainsi que les tests couplés : propranolol ou betaxolol + glucagon.
      Quelle que soit l’épreuve utilisée, la réponse d’un sujet sera considérée comme normale si le pic de l’hGH dépasse 10 ng/ml. Une insuffisance somatotrope sera envisagée si à deux épreuves successives, le pic ne dépasse pas 5 ng/ml. Un déficit sévère est défini par un pic de GH inférieur à 3 ng/ml.
    • Test à la TRH : normalement, la TRH ne stimule pas l’hormone de croissance. Une réponse positive anormale peut être observée chez l’acromégale.
  4. Epreuve au GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone)
    L’injection IV de 1 μg/kg provoque dans les deux heures qui suivent l’élévation de la GH à un niveau situé entre 20 et 60 ng/ml. Cette épreuve permet de faire la distinction entre un trouble hypophysaire ou hypothalamique.

17.1.5.3 Epreuves de freinage

  1. Hyperglycémie provoquée :
    L’administration de glucose (75g) provoque dans l’heure qui suit un abaissement du taux de l’hGH à un niveau < 1 ng/ml chez un sujet normal).
    En cas d’acromégalie, cet abaissement n’existe pas et un taux de base qui peut ne pas être très élevé dans certains cas est maintenu pendant les trois heures de l’épreuve sans changement, voir augmenté (réponse paradoxale)
  2. Test à la somatostatine :
    Injection sous-cutanée de 100 μg d’octréotide avec prélèvements de GH à t0 puis toutes les heures pendant 6 à 8 h.
    Le taux d’hGH s’effondre chez le sujet normal. Chez les sujets acromégales, ce test a une valeur pronostique quant à l’efficacité du traitement par analogues de la somatostatine.

17.1.5.4 Appréciation indirecte de la fonction somatotrope par

La mesure des IGF (Insuline Growth Factor ou somatomédines). La production d’IGF I est étroitement liée à la sécrétion d’hGH, celle d’IGF II en est plus indépendante. Le dosage est effectué par radio-compétition ou radioimmunologie après séparation des IGF de leurs protéines liantes.

Sa mesure complète l’exploration d’un nanisme hypophysaire et est également utile au diagnostic et au suivi de l’Acromégalie.

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17.1 - Exploration biologique
17.2 - Exploration morphologique
17.1.1 - Fonction gonadotrope
17.1.2 - Fonction thyréotrope
17.1.3 - Prolactine (PRL)
17.1.4 - Exploration de la fonction corticotrope
17.1.5 - Exploration de la fonction somatotrope (hGH)
17.1.4.1 - Dosages statiques
17.1.4.2 - Epreuves de stimulation
17.1.4.3 - Epreuves de freinage à la dexamétasone
17.1.5.1 - Dosages statiques
17.1.5.2 - Epreuves de stimulation
17.1.5.3 - Epreuves de freinage
17.1.5.4 - Appréciation indirecte de la fonction somatotrope par