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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

 

 

16.4 Etiologies

16.4.1 Hypogonadismes congénitaux

16.4.1.1 Hypogonadisme congénital d’origine testiculaire

  1. Le syndrome de Klinefelter est la forme la plus commune d’hypogonadisme masculin. 0,2 % des nouveaux-nés masculins sont porteurs d’un chromosome X supplémentaire. Le syndrome de Klinefelter se révèle à la puberté car les tubes séminifères se fibrosent. Les testicules sont donc petits et fermes. Les cellules de Leydig sont souvent anormales avec une diminution du taux de production de la testostérone. Le niveau du déficit androgénique varie de manière importante d’un patient à l’autre.
    Au moment de l’adolescence, l’attention peut être attirée devant un retard pubertaire, une gynécomastie ou un défaut de développement des testicules. Cependant, le diagnostic est souvent établi tardivement à l’occasion d’un examen systématique (visite d’aptitude au Service National) ou lors d’un bilan de stérilité.
    La gynécomastie est présente dans 50 % des cas. La cryptorchidie, uni ou bilatérale est observée dans environ 10 % des cas. La taille de ces sujets est supérieure à celle de la population générale. La macroskélie est pratiquement constante. Il existe souvent des troubles psychiques source de difficultés relationnelles au niveau de la famille et du milieu scolaire.
    Le diagnostic est affirmé par le caryotype. La forme classique 47 XXY représente plus de 90 % des cas. Des mosaïques (46XY/47XXY, 46XX/47XXY) ou des surcharges chromosomiques (48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY, 49XXXYY) peuvent être observées.
  2. le syndrome de Noonan ou syndrome de Turner masculin est très rare. Le tableau clinique comporte une petite taille, un cou palmé et un cubitus valgus. Des anomalies cardiaques du cœur droit sont fréquentes. Si certains sujets sont fertiles, avec des testicules normaux, la plupart des sujets ont de petits testicules avec des degrés variables d’hypogonadisme.
  3. la myopathie dystonique
    La myopathie dystonique est une maladie familiale caractérisée par une cataracte, une faiblesse musculaire et dans 80 % des cas un hypogonadisme d’origine testiculaire, de degré variable. Après la puberté, l’atrophie des tubes séminifères induit une diminution de volume des testicules avec altération de la spermatogénèse. La biopsie testiculaire révèle un spectre allant de la sclérose tubulaire complète à des altérations discrètes de la spermatogénèse.

16.4.1.2 Hypogonadisme congénital d’origine hypothalamo-hypophysaire

  1. Le syndrome de Kallmann de Morsier ou déficit hypothalamique en GnRH
    • Ce syndrome associe un hypogonadisme hypogonadotrophique et des troubles olfactifs (80 % des cas) à type d’hyposmie ou d’anosmie, des troubles de la vision des couleurs, des anomalies de la ligne médiane comme une fente palatine ou une fente labiale.
    • Ce syndrome est transmis soit sur le mode autosomique récessif, soit autosomique dominant, soit lié à l’X. Le gène candidat du syndrome de Kallmann, lié au chromosome X est appelé KAL ou KALIG. Une étude génétique est donc importante à réaliser chez ces patients. Le gène est localisé sur le bras court du chromosome X, dans sa région Xp22.3. Ce gène code pour une protéine de 680 acides aminés qui présenterait des homologies avec des protéines d’adhésion cellulaire. Les caractéristiques physicochimiques de cette protéine ne sont pas encore élucidées.
    • Les patients porteurs du syndrome de Kallmann de Morsier présenteraient une anomalie de migration des neurones à GnRH. Cette anomalie induit une absence de pulsatilité de la GnRH par absence de connexions physiques entre les neurones à GnRH et les capillaires fenêtrés du système porte hypothalamo-hypophysaire. La pulsatilité de la LH et de la FSH est donc altérée induisant un hypogonadisme.
    • Chez l’homme le degré d’hypogonadisme varie d’une immaturité testiculaire complète à une atteinte plus modérée avec des testicules de taille subnormale et la formation de spermatides. Les antécédents de cryptorchidie sont fréquents. Les testicules sont de consistance molle. Biologiquement, les taux de LH et de FSH sont classiquement indétectables. Des valeurs dans les normales basses peuvent cependant être retrouvées. La plupart des patients présentent une réponse subnormale de la LH et de la FSH lors du test à la GnRH. Une absence totale de réponse peut cependant s’observer dans les formes les plus profondes.

    Le diagnostic est porté devant un hypogonadisme hypogonadotrophique sans autre anomalie hypothalamo-hypophysaire avec une IRM normale.
  2. Le syndrome de la LH inactive
    En 1992, le premier cas d’un hypogonadisme du à une LH biologiquement inactive a été rapporté chez un homme. Ce patient a consulté à l’âge de 17 ans pour un impubérisme. 3 de ses oncles maternels avaient consulté pour une infertilité. Son taux de LH était élevé, son taux de FSH normal et son taux de testostérone bas. Des injections répétées d’hCG exogène ont entraînées une augmentation de volume des testicules, une virilisation normale et un nombre de spermatozoïdes égal à 11 millions par millilitre. Sa LH testée in vitro était biologiquement inactive. Le gène codant pour la sous-unité β de la LH était muté sur le codon 54. Cette mutation altère la liaison de l’hormone à son récepteur.

16.4.1.3 Hypogonadisme congénital par insensibilité aux androgènes

Le spectre clinique des formes partielles d’insensibilité aux androgènes est très large. Il englobe des patients très peu virilisés, des patients normalement virilisés présentant une infertilité ou même des hommes fertiles avec une virilisation légèrement diminuée. Ces sujets développent une puberté à l’âge normal mais ne présentent pas dans la majorité des cas une virilisation complète. La gynécomastie, l’hypospadias et la cryptorchidie sont fréquents. Les taux de LH sont souvent élevés à cause de la résistance aux androgènes et les taux de FSH sont souvent normaux. Dans les formes partielles, avec oligospermie les taux de LH et de testostérone peuvent être normaux. Le diagnostic repose sur la découverte de mutation du récepteur des androgènes.

16.4.1.4 Le syndrome de Prader-Willi

Il s’agit d’un syndrome rare, associant une petite taille, une hypotonie musculaire et un hypogonadisme majeur. Le morphotype associe des yeux en amande, de petites mains et de petits pieds. 50 % des sujets ont une délétion du chromosome 15.

16.4.1.5 Syndrome de Laurence-Moon- Bardet-Bield

Il s’agit d’une pathologie rare, autosomique récessive, associant obésité, petite taille, retard mental, rétinite pigmentaire et hypogonadisme.

16.4.2 Hypogonadismes acquis

16.4.2.1 Hypogonadisme acquis d’origine testiculaire

Certaines chimiothérapies et/ou la radiotherapie peuvent induire une insuffisance testiculaire. Il était estimé en 1973 que 1/1000 personnes de moins de 20 ans aura été traitée pour un cancer par des drogues toxiques pour l’ovaire ou le testicule avant l’an 2000.

  • chimiothérapie
    Les agents alkylants tels que le cyclophosphamide, le chlorambucil, le busulfan sont les plus toxiques. Les moins toxiques sont le méthotrexate, le 5-FU, la vincristine. Chez l’homme, tous les patients sont azoospermiques à partir de la deuxième cure de MOPP. L’azoospermie persiste en moyenne 2 ans après la dernière cure, elle perdure cependant chez 57 % des patients 5 ans après la dernière cure. Les chances et le délai de récupération de l’azoospermie ne sont pas prévisibles.
  • radiothérapie
    La toxicité de la radiothérapie est dépendante de la dose et de l’âge du patient. Les cellules impliquées dans la spermatogénèse sont plus sensibles à la radiothérapie que les cellules de Leydig. Une dose de 15 rad compromet de manière transitoire le pool de spermatogonies et une dose de 600 rad détruit de manière définitive les cellules germinales. Une altération des cellules de Leydig survient pour des doses de 2000 à 3000 rad. Il est à noter que le fractionnement de la dose de radiothérapie augmente la toxicité testiculaire.

16.4.2.2 Hypogonadisme acquis d’origine hypothalamo-hypophysaire

  1. Les hyperprolactinémies d’origine médicamenteuse
    L’hyperprolactinémie entraîne une altération de la pulsatilité du GnRH. Chez l’homme, l’hyperprolactinémie peut entraîner une impuissance, une gynécomastie, et des altérations de la spermatogénèse. L’origine médicamenteuse de l’hyperprolactinémie doit être systématiquement éliminée.
  2. Les adénomes à prolactine
    Les adénomes à prolactine représentent la cause la plus fréquente d’hyperprolactinémie non médicamenteuse. Un chiffre de prolactine supérieur à 100 ng/ml est très évocateur d’un adénome à prolactine. Les adénomes à prolactine représentent 70 % de tous les adénomes. (voir chapitre 20 sur les hyperprolactinémies)
  3. Les tumeurs hypothalamo-hypophysaires
    Un taux de prolactine modérément élevé (inférieur à 100 ng/ml) peut révéler une déconnexion de la tige pituitaire, signe d’une tumeur hypothalamohypophysaire comprimant la tige pituitaire ou d’une infiltration de la tige pituitaire (voir chapitre 20 sur les hyperprolactinémies). Il est donc impératif de réaliser une IRM hypothalamohypophysaire devant toute hyperprolactinémie, même modérée.
  4. L’insuffisance gonadotrope post radiothérapie
    L’insuffisance gonadotrope survient au minimum 6-18 mois, jusqu’à 10 ans après la radiothérapie
  5. L’anorexie mentale
    Ce tableau de restriction alimentaire avec perte de poids importante peut aussi se voir chez l’homme

16.5 Traitement

  1. Le traitement androgénique de substitution chez l’adulte se fait par des injections d’androgènes retard (Androtardyl Retard 250 mg) en intramusculaire tous les 15 jours à 3 semaines. Il existe une forme orale (Undécanoate de testostérone) qui nécessite trois prises quotidiennes par jour vu la courte demie-vie du produit.
    Le traitement androgénique de substitution est contre-indiqué en cas de cancer de la prostate. Il nécessite un contrôle régulier de la taille de la prostate. Une gynécomastie peut survenir au début du traitement par les androgènes. Elle est spontanément réversible.
  2. Pour restaurer la spermatogénèse le traitement consiste en l’association d’injections de gonadotrophines hMG et hCG par voie intramusculaire. L’hMG doit être administré 3 fois par semaine, l’hCG doit être administré 2 fois par semaine. Le traitement doit être poursuivi pendant 12 à 18 mois. Le taux de spermatozoïdes obtenu est aux alentours de 5-10 millions par ml, taux suffisant en général chez ces patients pour obtenir une paternité. Un traitement par pompe à GnRH peut être administré chez l’homme en cas de pathologie hypothalamique mais ce traitement est plus contraignant et surtout plus coûteux. Lorsque la paternité est obtenue, seul le remplacement androgénique est nécessaire.

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16.1 - Rappel physiologique
16.2 - Signes cliniques
16.3 - Signes biologiques
16.4 - Etiologies
16.5 - Traitement
16.4.1 - Hypogonadismes congénitaux
16.4.2 - Hypogonadismes acquis
16.4.1.1 - Hypogonadisme congénital d’origine testiculaire
16.4.1.2 - Hypogonadisme congénital d’origine hypothalamo-hypophysaire
16.4.1.3 - Hypogonadisme congénital par insensibilité aux androgènes
16.4.1.4 - Le syndrome de Prader-Willi
16.4.1.5 - Syndrome de Laurence-Moon- Bardet-Bield
16.4.2.1 - Hypogonadisme acquis d’origine testiculaire
16.4.2.2 - Hypogonadisme acquis d’origine hypothalamo-hypophysaire