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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - La ménopause (55)

 

 

15.4 Les principes du traitement

  1. Le principe actif du traitement est la prise d’estrogènes, il n’existe pas d’alternative en ce qui concerne le traitement des symptômes climatériques.
  2. La prise d’estrogènes reste contre indiquée chez les femmes aux antécédents de cancer hormonodépendant (sein, endomètre). Chez ces femmes la prise de diphosphonates de nouvelle génération (Alendronate FOSAMAX®) ou de SERMS (raloxifène, EVISTA®) est probablement indiquée (l’AMM existe pour ces deux produits dans le traitement de l’ostéoporose maladie, l’effet protecteur, anticancer du sein du raloxifène est en cours d’évaluation, mais est vraisemblable sur les données déjà disponibles
    Avant la mise en route d’un traitement de ménopause, une mammographie et un examen gynécologique avec frottis, si possible endométriaux, sont indispensables.
  3. Chaque traitement doit être adapté à chaque femme, en fonction de la tolérance de celui-ci, afin d’améliorer la compliance qui reste dans l’ensemble médiocre (10 % des femmes poursuivent le traitement plusieurs années).
  4. En l’absence de contre indication le traitement doit être proposé à chaque femme avec une information claire du rapport bénéfice risque.
  5. Un traitement estrogénique doit être proposé. En l’absence d’HTA ou de maladie thromboembolique ou métabolique, la voie orale (Progynova®, Premarin® 0.625… ou percutanée (Oestrogel®, Estraderm®50, Oesclim®50, Ménorest®50, Climara®, Femsept®…) importe peu.
    Un antécédent d’HTA, ou d’hypertriglycéridémie impose la voie transdermique. Un antécédent de maladie thromboembolique reste pour beaucoup une contre indication au traitement estrogénique. Dans certains cas, et toujours en collaboration avec les spécialiste de l’hémostase, un traitement par voie transcutané peut se discuter
  6. Un traitement continu ou discontinu (25 jours par mois) peut être proposé, le régime continu doit être proposé lorsqu’il existe des bouffées de chaleur pendant la période d’arrêt du traitement.
  7. En présence d’un utérus, l’adjonction d’un progestatif pendant 10 à 12 jours chaque mois est obligatoire. Le type du progestatif importe peu, on préfère habituellement un dérivé de la progestérone ou de la 17-OH progestérone (Utrogestan*, Duphaston*, Lutionex*, Lutéran*…). Sa prescription annule quasiment le risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre
  8. Il est très difficile de proposer un régime sans règles, l’administration continue et simultanée d’un estrogène et d’un progestatif s’accompagne volontiers de spotting gênant. La prescription d’un traitement séquentiel (par exemple estrogène du 1° au 25 du mois associé à un progestatif du 15 ou du 16 du mois est très simple et les femmes sont capables de différencier les règles, attendues après le 25 du mois des autres saignements imposants des investigations. En cas de symptômes de climatère pendant la période d’arrêt du traitement, autorise l’administration continue d’estrogènes. Dans ce cas on préfère, pour des raisons de simplicité prescrire le progestatif du 1° au 10-12 du mois.
  9. En l’absence d’utérus, et en l’absence de mastopathie à risque, l’adjonction d’un progestatif n’a pas fait la preuve de son utilité. Il ne semble pas non plus que la prescription d’un progestatif dans ces circonstances ne présente aucun risque particulier.
  10. Le taux d’estradiol nécessaire est toujours mal connu, l’effet protecteur osseux est probablement observé à partir d’un taux d’estradiol d’environ 45 pg/ml.
  11. La durée du traitement est aussi discutée. 10 ans de traitement sont probablement bénéfiques. Toutefois un certain nombre d’arguments suggèrent que les effets bénéfiques des estrogènes ne perdurent que pendant son administration. En l’absence de risque mammaire ou utérin, il n’y a donc pas d’âge limite de traitement. Pour beaucoup d’auteurs le traitement est proposé pendant cinq à dix ans puis éventuellement interrompu sauf chez les femmes à risque osseux significatif. De même ce traitement peut être repris ultérieurement si nécessaire.
  12. Quels sont les risques du traitement de la ménopause :
    Le problème du cancer du sein
    Le risque majeur du traitement hormonal substitutif est celui de cancer du sein. Le vrai problème est que sa fréquence augmente significativement avec l’âge. En France l’âge d’incidence maximum est 65- 69 ans.
    Dans l’état actuel des connaissances, le risque relatif de cancer du sein est augmenté chez les femmes traitées par les estrogènes, mais en valeur absolue, le nombre de cancers supplémentaires chez les femmes traitées reste faible. Le risque augmente de 2,3 % par an sous traitement et ne devient significatif qu’au delà de 10 ans et principalement par la découverte de cancers in situ. De même le risque revient à celui de la population générale après interruption du traitement.
    Chez les femmes qui sont dépourvues de susceptibilité génétique, ce risque reste probablement faible en regard des effets bénéfiques principalement vasculaires (encore non démontrés en prévention primaire), mais aussi osseux. Dans l’avenir, le séquençage des gènes de susceptibilité au cancer du sein (comme BRCA1 et BRCA2…) permettra probablement de reconnaître les femmes à risque.
    Rappelons en terme de conclusion qu’une femme de 50 ans a une espérance de vie de 82.8 ans, et que son risque de développer une maladie cardiovasculaire est de 46.1 % avec un risque d’en mourir de 31 %. Pour les accidents vasculaires cérébraux les risques sont de 19.8 % et de 8 % ; pour les fractures du col du fémur de 15.3 % et de 1.5 %. Le risque de cancer du sein est de 10.2 % avec un risque mortalité de 3 % ; Le risque de cancer de l’endomètre est de 2.6 % et le risque d’en mourir de 0.3 %. Toutes ces données doivent être présentes à l’esprit du prescripteur qui doit préciser clairement aux femmes le rapport bénéfice risque, seul garant d’une bonne compliance. L’ensemble des spécialistes du traitement de la ménopause attend avec un extrême intérêt le résultat des grandes études contrôlées en cours même si elles ne répondront pas à toutes les questions, notamment sur l’intérêt comparé de la voie orale et de la voie transdermique.

15.5 Nota Bene 2003 (+++)

Depuis l’écriture de ce texte, les résultats de l’étude WHI (Women Heath Initiative) ont été publiés : cette étude randomisée, menée chez des femmes en bonne santé recevant soit un traitement par estrogènes équins (per os) + acétate de médroxyprogestérone, soit un placebo, a montré, chez les femmes traitées :

  • une augmentation de 26 % du risque de cancer du sein invasif,
  • une augmentation de 29 % du risque d’accidents coronariens
  • une augmentation de 41 % du risque d’AVC
  • un doublement du risque de maladie thromboenbolique
  • une diminution de 37 % du risque de cancer du colon
  • une diminution de 33 % du risque de fractures du col

et l’étude a été arrêtée prématurément.

Cependant, chez les femmes traitées par estrogènes seuls, l’effet délétère n’a pas été démontré et l’étude est poursuivie.

A la suite de cette étude, les recommandations sont actuellement (2003) les suivantes :

  1. La principale et sans doute la seule indication du THS est la gêne fonctionnelle occasionnée par les symptômes du climatère.
  2. Le traitement ne doit être proposé qu’aux femmes demandeuses, après les avoir informées et après avoir soigneusement recherché les contre indications d’ordre thromboembolique mais aussi métabolique en dépistant les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabète, hyperlipidémie, obésité, tabagisme).
  3. Le traitement doit être individualisé et le rapport bénéfice/risque doit être évalué soigneusement chez chaque femme candidate au traitement et réévalué chaque année
  4. Le traitement doit être associé à une hygiène de vie avec arrêt du tabac, exercice physique, diététique adaptée, correction du surpoids et de tous les facteurs de risque.
  5. Les femmes hystérectomisées ne doivent pas recevoir de traitement progestatif

Soulignons cependant qu’aucune étude n’a pour l’instant été effectuée chez les femmes recevant un traitement estrogénique par voie transdermique.

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15.1 - La préménopause
15.2 - La ménopause
15.3 - Les symptomes de la ménopause
15.4 - Les principes du traitement
15.5 - Nota Bene 2003 (+++)