Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - La ménopause (55)

 

15.3 - Les symptomes de la ménopause

 

Les symptômes de la ménopause sont la conséquence de la carence estrogénique :

  • bouffées de chaleur
  • sécheresse vaginale
  • troubles urinaires (en règle tardifs)
  • diminution de la taille des seins et de l’utérus

Les bouffées de chaleur
Elle s’observent chez 70 % des femmes ménopausées, et durent habituellement un peu plus d’un an. Elles sont habituellement précédées de céphalées, suivies d’une sensation de chaleur ou de brûlures associées à des palpitations. L’onde de chaleur commence au niveau de la partie supérieure du corps et s’étend ensuite à l’ensemble du corps. Enfin des sueurs profuses apparaissent notamment au niveau de la tête, du thorax et du dos. La durée totale de la bouffée de chaleur dure environ 30 minutes.
Le mécanisme physiopathologique est inconnu, tout au plus existe-t-il une corrélation assez nette avec la sécrétion pulsatile de LH. des anomalies du métabolisme des catécholamines dans l’hypothalamus a été suggéré sans preuve définitive. Il est vraisemblable que les bouffées de chaleur sont la conséquence d’une anomalie centrale de la thermorégulation. Outre le malaise temporaire, les bouffées de chaleur sont souvent responsables d’insomnie et de fatigue.
Les modifications osseuses
Les modifications osseuses constituent avec les manifestations cardiovasculaires les deux problèmes médicaux majeurs de la ménopause. La carence estrogénique est responsable d’une résorption osseuse accélérée notamment au niveau de l’os trabéculaire (vertèbres). En effet le contenu minéral osseux trabéculaire diminue de 50 % avec l’âge, tandis que l’os cortical ne diminue que de 5 % environ. La masse osseuse diminue chez la femme à partie de l’âge de 30 ans. La carence estrogénique postménopausique accentue ce phénomène. Les estrogènes exercent en effet un effet osseux direct antirésorption médié par les récepteurs de l’estradiol, et les cytokines osseuses. Ceci explique l’hypercalciurie, l’hyperphosphaturie et l’hyperhydroxyprolinurie observés chez la femme ménopausée. Des facteurs génétiques, ethniques et familiaux se surajoutent bien entendu à la diminution de la masse osseuse après la ménopause. L’ensemble des données disponibles aujourd’hui démontre que le traitement estrogénique protège contre l’accélération de la diminution de la masse osseuse chez les femmes ménopausées. Ceci est particulièrement bien visible sur les mesures de masse osseuse par absorptiométrie à rayons X (DEXA ou dual X-Ray bone absorptiometry). Le traitement estrogénique est principalement actif sur l’os trabéculaire sur (spongieux) et moins efficace sur l’os cortical, d’où un impact vertébral plus significatif qu’au niveau du col du fémur. Parallèlement, la synthèse de collagène est également altérée chez la femme ménopausée. La progestérone ou les progestatifs n’ont pas d’impact osseux démontré en dehors des rares molécules aromatisables.
Ainsi dans les premières années qui suivent la ménopause, la masse osseuse diminue chaque année de 2.5 % pendant 3 à 4 ans, pour atteindre ensuite 0.75 % par an. Une femme sur 4, en Europe du Nord, a une fracture vertébrale à l’âge de 65 ans, et deux à 75 ans. De même, l’incidence des fractures du col du fémur augmente de 0.3/1000 à 45 ans à 20/1000 à 85 ans.
Encore une fois tous les effets osseux délétères sont contrebalancés par la prise d’estrogène quel que soit l’âge du début du traitement.
Plusieurs incertitudes demeurent, notamment concernant la durée du traitement, puisque le risque de fracture du col du fémur en particulier survient tard dans la vie, après 70 ans longtemps après l’arrêt du traitement. Faut-il traiter pendant 10 ans et ne poursuivre le traitement que chez les femmes présentant une perte osseuse significative ? Cette attitude a été adoptée par beaucoup. De plus, il existe maintenant d’autres alternatives au traitement hormonal, comme les diphosphonates (alendronate ou risedronate) ou encore comme les Modulateurs Sélectifs des récepteurs des estrogènes ou SERMS (selective estrogen receptor modulators) qui ont une action tissu dépendante, estrogénique sur l’os, le systême vasculaire, les lipoprotéines, et protecteur (« antiestrogène ») sur le sein et l’endomètre. Le seul produit commercialisé en France pour le moment est le raloxifène ou EVISTA®. Une alternative est représenté par la tibolone (LIVIAL®), stéroïde qui se métabolise en plusieurs dérivés à action estrogénique, androgénique et progestative. Ce traitement semble actif sur la perte osseuse post ménopausique. L’ensemble de ces traitements doit être testé dans des études contrôlées, seuls, ou en association sur la prévention des fractures. Seuls ces résultats permettront de trancher définitivement sur l’intérêt comparé des SERMS, du traitement hormonal substitutif, de la Tibolone, et/ou des diphosphonates.
Les effets vasculaires des estrogènes
Le risque thromboembolique veineux est bien démontré avec un risque relatif de 2-4 chez les femmes prenant des estrogènes par voie orale. Ce risque est évidemment encore accru chez les femmes à risque, c’est à dire aux antécédents de maladie thromboembolique ou porteuses d’un risque génétique (mutation Leiden sur le facteur V, mutation sur le promoteur du gène de la prothrombine, déficits en protéine C, en protéine S. Chez ces femmes le traitement estrogénique est contre indiqué. La voie transdermique du fait de l’absence de premier passage hépatique significatif, pourrait avoir un impact thromboembolique plus faible. Des études contrôlées sont toujours en attente pour démontrer ce point précis.
En ce qui concerne le risque artériel, le rôle exact des estrogènes dans la physiopathologie de l’athérosclérose et des accidents coronariens n’est pas encore complètement élucidé. Il semble néanmoins que les estrogènes protègent contre les accidents vasculaires et coronariens par plusieurs mécanismes :
  • Effet sur l’endothelium vasculaire et sur la synthèse de NO
  • Augmentation des flux artériels
  • Effet « antiplaque »
  • augmentation du HDL cholestérol et diminution du LDL cholestérol.

Ainsi le retard de 10 à 15 ans dans la survenue du pic d’infarctus du myocarde chez la femme par rapport à l’homme est retardé par la prise d’estrogènes qui, dans une quinzaine d’études ouvertes, diminue de 50 % le risque coronarien. De plus, le risque relatif d’accident vasculaire est de 2,2 chez les femmes ovariectomisées jeunes avant l’âge de la ménopause physiologique.
Actuellement il faut cependant prendre en considération le fait que les effets vasculaires positifs des estrogènes reposent sur des bases scientifiques, expérimentales ou d’observation, dans la mesure où une seule étude contrôlée, et encore sur un faible effectif, existe dans la littérature. A l’époque de la médecine fondée sur les preuves (« evidence based medicine »), il n’existe aucune preuve définitive de cet effet. De plus, en prévention secondaire, chez les femmes présentant une maladie coronarienne avérée, il a été montré que le traitement de la ménopause par une association par voie orale d’estrogène conjugué équin et du progestatif l’acétate de médroxyprogestérone, était responsable d’autant d’accidents vasculaires que le placebo. Ces résultats négatifs et inquiétants (HERS study) doivent être tempéré par le fait qu’il s’agissait dans cette étude d’un traitement par voie orale, dont on connaît le rôle prothrombotique, et que d’autre part la majorité des accidents sont survenus la première année de traitement alors qu’ils diminuent en fréquence au cours des quatre ans de l’essai. Une interprétation possible de ces résultats est que les estrogènes par voie orale sont dangereux chez les femmes ménopausées porteuses d’un risque vasculaire, à cause de l’effet prothrombotique de ces produits, alors que ce traitement à long terme protègerait de l’athérosclérose. Cette interprétation reste hypothétique et nécessite d’être démontrée. Deux études randomisées contre placebo sont acuellement en cours, aux USA (Woman Health Initiative) et au Royaume Uni (étude WISDOM) sur respectivement 25000 et 45000 femmes sur 10 ans. Les résultats de ces études sont du plus grand intérêt mais ne permetront pas de résoudre la controverse voie orale contre la voie transdermique pluisqu’aucune étude contrôlée n’existe à ce jour.
Les effets cognitifs des estrogènes
Encore une fois les études d’observation, ouvertes, suggèrent l’existence d’effets cognitifs des estrogènes : Chez le rat, la plasticité neuronale, la réparation tissulaire après agression, sont affectées positivement par les estrogènes. Des études ouvertes suggèrent qu’il en est de même chez la femme. Certains suggèrent également que le traitement hormonal protège contre les démences, notamment la maladie d’Alzheimer. Aucune étude contrôlée ne peut vérifier ces hypothèses ou ces observations. La seule étude contrôlée montre qu’en cas de Maladie d’Alzheimer constituée le traitement estrogénique n’a aucun effet.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
15.1 - La préménopause
15.2 - La ménopause
15.3 - Les symptomes de la ménopause
15.4 - Les principes du traitement
15.5 - Nota Bene 2003 (+++)