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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Hirsutismes (295)

 

 

14.5 La conduite du diagnostic

Comme nous l’avons vu, l’interrogatoire et l’examen clinique orientent fortement le diagnostic :

  • un hirsutisme apparu à la puberté, dans un contexte familial, sans trouble des règles, oriente vers le diagnostic d’hirsutisme idiopathique. Dans ce cas, les androgènes plasmatiques (T et Δ4 sont normaux).
  • un hirsutisme apparu à la puberté, s’accompagnant d’une spanioménorrhée, souvent d’un surpoids et d’un taux élevé de T et de Δ4, avec un rapport Δ4/T>1 est très évocateur d’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Dans ce cas le taux de T est habituellement < 1.5 ng/ml (< 5.2 nmol/L). Un taux élevé de LH, et/où une réponse explosive du taux de LH au cours d’un test à la LHRH (GnRH) est souvent (mais inconstamment) observé. L’échographie confirme le diagnostic, en montrant deux gros ovaires siège d’une hyperplasie stromale et de la présence de multiples petits follicules sans sélection folliculaire patente. Dans de rares cas l’hyperandrogénie est majeure, pseudo-tumorale, mais sans latéralisation sur le cathétérisme indispensable, on parle alors d’hyperthécose.
    Un bloc en 21 hydroxylase peut être responsable d’un tableau de SOPK, l’élévation significative du taux de Δ4, impose le dosage de la 17 OH progestérone composé situé en amont du bloc et dont l’élévation est pathognomonique. Un test au synacthène ordinaire est toujours proposé, le taux de base pouvant être limite. Un bloc en 11 hydroxylase est beaucoup plus rarement évoqué devant un hirsutisme avec HTA et hypokaliémie. Le diagnostic repose sur le dosage du composé S plasmatique (11 désoxycortisol).
  • un hirsutisme d’apparition récente (semaines ou mois), intense, associé à une acné et éventuellement à d’autres signes de virilisation, est en faveur d’une origine tumorale ovarienne ou surrénalienne.
    • L’origine ovarienne est suspectée devant le caractère pur de l’hyperandrogénie (pas d’autre sécrétion hormonale associée), un taux trés élevé de testostérone (T>1.5 ng/ml ou > 5.2 nmol/L) un rapport Δ4/T proche de 1, un taux habituellement freiné de LH et de FSH.
      L’échographie peut révéler la tumeur en fait souvent de petite taille, et dont la localisation peut n’être précisée que par le cathétérisme veineux des veines ovariennes et surrénaliennes.
    • L’origine surrénalienne est évoquée devant : L’existence d’une sécrétion associée de cortisol (syndrome de Cushing) ou de minéralocorticoïdes (HTA avec hypokaliémie). Le rapport Δ4/T est habituellement >>1, avec bien sûr, un taux de T>1.5 ng/ml ou 5.2 nmol/L. Le taux de DHEA-S est presque toujours élevé. Le scanner et/ou l’IRM visualise habituellement la tumeur, le recours au cathétérisme est plus rare dans ce cas.

14.6 Le traitement

Il est simple mais long et coûteux. Une évaluation semiquantitative ou photographique est souhaitable pour apprécier l’efficacité du traitement.

  1. Des mesures cosmétiques sont toujours indispensables : Décoloration des poils, épilation électrique au niveau du visage, éventuellement autour des aréoles mammaires, épilation à la cire ailleurs. Une demande d’entente préalable est nécessiare auprés de la caisse de Sécurité Sociale de la patiente. il s’agit d’un traitement long et coûteux qui dure habituellement plusieurs mois, le traitement est suspendu pendant l’été à cause d’une possible photosensibilisation des cicatrices.
  2. Une pilule œstroprogestative ne contenant pas de progestatif virilisant peut être proposé en cas d’hirsutisme idiopathique modéré (pilule dite de 3° génération). Diane 35® ne contient quant à elle pas suffisamment d’acétate de cyprotérone pour avoir un pouvoir antiandrogénique ou même progestatif adéquats.
  3. Un traitement antiandrogène est indiqué dans l’hirsutisme idiopathique, et dans les syndrome des oviaires polykystiques et dans les blocs en 21 hydroxylase, il associe habituellement un stéroïde antiandrogénique au niveau du récepteur des androgènes, et à activité antigonadotrope, parceque dérivé de la 17 OH-progestérone : l’acétate de cyprotérone ou CPA (ANDROCUR®, cp 50mg). A cause de son effet antigonadotrope, il doit être associé à un estrogène pour éviter les conséquences de la carence estrogénique. Le traitement est habituellement proposé du 5° au 25° jour du cycle, et est donc contraceptif. L’estrogène est proposé les mêmes jours soit par voie orale ou percutanée en fonction du contexte métabolique, du désir de la patiente et des habitudes du praticien. Le but de ce traitement est de ralentir la repousse des poils, et ce traitement doit donc être obligatoirement associé à des mesures cosmétiques et durer au moins 12 mois. Les effets secondaires observés sont habituellement une aménorrhée en raison de l’atrophie endométriale qui résulte de l’effet progestatif du médicament. Une prise de poids est souvent observée.L’usage des antiandrogènes non stéroïdiens comme le flutamide (Eulexine®, cp 250 mg), habituellement réservé au traitement du cancer de la prostate, a été également utilisé à faibles doses (12 voire 250 mg/jour) au cours des hirsutismes avec une tré bonne efficacité thérapeutique. Il n’en reste pas moins que la toxicité hépatique du médicament impose une surveillance attentive de la biologie hépatique et fait résever ce produit aux hirsutismes trés sévères, en centre spécialisé.
  4. La cause de l’hirsutisme justifie des traitements spécifiques :
    • Les tumeurs ovariennes ou surrénaliennes justifient bien entendu une exérèse chirurgicale aprés un repérage par imagerie et éventuellement dosages étagés. L’hirsutisme et l’acné disparaisse habituellement en quelques semaines aprés l’intervention.
    • L’hirsutime idiopathique réapparait éventuellement et nécissite d’autres cures médicamenteuses et cosmétiques.
    • Le SOPK, dont l’étiologie est totalement inconnue, a également tendance à perdurer et peut nécessiter plusieurs cures de traitement, voire l’utilisation de l’association CPA-Estrogène comme contraception. En cas de surpoids, dans la mesure où il est vraisemblable que le surpoids par le biais de l’insulinorésistance qu’il entraine, nécessite des mesures diététiques draconiennes. Il a été ainsi montré que la perte de poids s’accompagne d’une amélioration de l’hirsutisme.
    • le bloc en 21 Hydroxylase nécessite outre le traitement antiandrogène un traitement par l’hydrocortisone de façon à essayer de normaliser le taux de Δ4, et non pas le taux de 17 OH progestérone qui peut rester élevé sans inconvénient. Bien entendu une perte de sel nécessite l’adjonction de 9 alphafluorohydrocortisone.

14.7 Les principales étiologies

  1. Rappel de la physiologie des follicules pilosébacés : Les follicules dits terminaux sont impliqués dans les manifestations de l’hirsutisme. Chaque follicule évolue selon un cycle de croissance et de régression : La phase de croissance est appelée phase anagène, la phase d’involution est dite catagène tandis que la période inactive est dite télogène. Chaque région du corps a des follicules dont les phases du cycle sont de durée variables : Ainsi au niveau du cuir chevelu, les phases anagène et télogène durent respectivement 3 ans et trois mois, tandis qu’au niveau du visage elles durent 4 respectivement mois et deux mois. Le follicule pilosébacé est sous contrôle hormonal et est ainsi le siège de la conversion de la DHEA, de la Δ4 et de la Testostérone en DHT. Il peut également transformer la Δ4 en estrone. Sous l’effet d’un excès d’androgènes, le follicule se développe en follicule à poils dits terminaux dans les tissus androgénodépendants avec augmentation de la densité et du diamètre des poils.
  2. L’hirsutisme idiopathique est encore de physiopathologie mal élucidée : Il est certain que dans la trés grande majorité des cas les androgènes circulants sont normaux, alors que les marqueurs de l’activité 5α-réductasique sont élevés (3 alphaandrostanediol glycuronide, 3 α et 3 β diols urinaires…). Le mécanisme de l’activation exagérée de cette enzyme n’est pas expliquée, de plus des données récentes suggèrent que l’aspect échographique des ovaires de femmes atteintes d’hirsutisme idiopathique est souvent similaire aux ovaires de syndromes des ovaires polykystiques.
  3. Le syndrome des ovaires polykystiques décrit en 1935 par Stein et Leventhal associe classiquement aménorrhée, hirsutisme et obésité. Il existe également dans ce syndrome deux gros ovaires à la paroi épaissie. La réalité de ce syndrome est polymorphe avec anovulation ou dysovulation, hyperandrogénie et développement multifolliculaire sans sélection du follicule dominant, hyperplasie du stroma et hyperandrogénie.
    Le mécanisme causal est toujours mal expliqué et fait intervenir soit :
    1. un excès de LH, secondaire soit à un dysfonctionnement de la sécrétion hypothalamique de GnRH ou à une hyperestrogénie relative conséquence de la dysovulation.
    2. un mécanisme d’action anormal de la FSH, incapable de procéder à la sélection d’un follicule dominant,
    3. le rôle de facteurs de croissance qui stimulent la production androgénique source d’atrésie folliculaire comme l’IGFI. C’est par ce dernier mécanisme qu’intervient l’insulinorésistance dans la pathogénie des SOPK, par « cross talk » ou « spill over » entre l’insuline et les récepteurs de l’IGFI, dont on connait la quasi identité avec les récepteurs de l’insuline, et l’action ovarienne comme amplificateur de l’effet de la LH (et de la FSH)
  4. le bloc en 21-hydroxylase est de loin la plus fréquente des hyperplasies congénitales des surrénales. Le bloc est la conséquence d’une délétion ou d’une conversion génique du pseudogène CYP 21A sur le gène actif CYP 21B situé sur le bras court du chromosome 6. Il s’agit d’une affection autosomale et récessive responsable d’undéfict en cortisol et éventuellement en minéralocorticoïde responsable d’une hyperandrogénie par stimulation de la synthèse des androgènes surrénaliens par l’ACTH défreiné.
    Il faut bien entendu distinguer :
    1. les formes classiques responsables de symptomes prépubertaires avec :
      • perte de sel et pseudohermaphrodisme masculinn responsable d’une ambiguité sexuelle, dans les formes complètes,
      • pseudopuberté sexuelle dans les formes classiques virilisantes pures avec virilisation et avance staturale
    2. les formes à révélation tardive, post-pubertaires, avec hirsutisme et hyperandrogénie pouvant ressembler à un SOPK, d’où l’intérêt du dosage de la 17 OH progestérone en cas de Δ4 élevée.
  5. les tumeurs ovariennes virilisantes sont souvent bénignes à la différence des tumeurs surrénaliennes : il s’agit habituellement de petites tumeurs à type d’arrhénoblastome, de tumeur du hile, tumeur à cellules de Sertoli-Leydig.

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14.1 - Rappel sur la physiologie des androgènes chez la femme
14.2 - Conduite à tenir devant une femme hirsute
14.3 - L’examen clinique
14.4 - Explorations biologiques
14.5 - La conduite du diagnostic
14.6 - Le traitement
14.7 - Les principales étiologies