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Chapitre 13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

Auteur : S. Christin-Maitre

(thème transversal avec la gynécologie obstétrique)

Les aménorrhées sont définies par l'absence de cycle menstruel chez la fille après l'âge de 16 ans avec ou sans développement pubertaire - aménorrhée primaire (AP) - ou par son interruption chez une femme préalablement réglée - aménorrhée secondaire (AS) -. La distinction classique entre AP et AS est artificielle puisque leurs étiologies se recouvrent. Elle souligne simplement que les premières relèvent surtout de causes chromosomiques et génétiques.

L'absence de règles est physiologique pendant la grossesse, la lactation et la ménopause. En revanche, toute interruption du cycle menstruel, au-delà d'un mois, après arrêt d'une contraception orale est anormale et justifie une enquête étiologique. En pathologie, l'existence d'une aménorrhée témoigne d'une atteinte de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien ou d'une anomalie anatomique du tractus de reproduction.

13.1 Rappel physiologique

L'existence de cycles menstruels réguliers témoigne du bon fonctionnement de la mécanique ovulatoire et de l'intégrité de l'organe cible utérin. Un cycle ovulatoire nécessite la parfaite intégrité anatomique, fonctionnelle et moléculaire de l'axe gonadotrope.

13.1.1 Au niveau hypothalamique

La physiologie de l'axe gonadotrope nécessite la présence de neurones à GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) fonctionnels ayant migré pendant la vie embryonnaire de la placode olfactive vers le noyau arqué. Ils ont une activité pulsatile qui ne peut cependant, survenir que chez un sujet ayant des apports nutritionnels suffisants. La GnRH, formée de 10 acides aminés est libérée dans le sang porte hypothalamo-hypophysaire.

13.1.2 Au niveau hypophysaire

La GnRH se lie sur les récepteurs membranaires des cellules gonadotropes. La présence de GnRH est nécessaire non seulement à la sécrétion mais aussi à la biosynthèse de la sous-unité a et des sous-unités ß des gonadotrophines, qui forment la LH (Luteinizing hormone) et la FSH (Follicle Stimulating Hormone).

13.1.3 Au niveau ovarien

Le stock de follicules ovariens est présent dès la vie embryonnaire. La structure du follicule ovarien est formé de plusieurs couches. Il existe une couche externe appelée la thèque et une couche interne formée par les cellules de la granulosa. Les cellules de la granulosa entourent l'ovocyte. Lors du cycle, la LH se lie à son récepteur situé sur la membrane des cellules de la thèque et la FSH se lie à son récepteur situé sur les cellules de la granulosa. L'ovulation est la conséquence du pic de LH. La stéroïdogenèse ovarienne nécessite une mécanique hautement coordonnée. Le cycle ovarien débute par le premier jour des règles. La première partie du cycle est appelée phase folliculaire, la deuxième partie survenant après l'ovulation s'appelle la phase lutéale. Il dure en moyenne de 28 à 32 jours. En phase folliculaire la biosynthèse de 17 ß-estradiol (E2) est prédominante. Elle est responsable de la prolifération endométriale. Dans les cellules de la thèque interne, sous l'effet de LH se forme l'androstènedione. Dans les cellules de la granulosa sous l'effet de FSH, les androgènes sont transformés en estradiol, c'est l'aromatisation des androgènes. Après l'ovulation, la stéroïdogénèse ovarienne est déviée vers la production de progestérone.

13.1.4 Au niveau utérin

La desquamation cyclique de l'endomètre nécessite l'intégrité anatomique de l'utérus, formé à partir des dérivés des canaux de Muller. Elle n'est possible que si une prolifération suffisante de cette muqueuse est obtenue en phase folliculaire sous l'effet de l'E₂. De même la transformation en endomètre sécrétoire apte à la nidation ne se produit qu'en présence de progestérone. Finalement, c'est la chute conjointe des concentrations d'E₂ et de progestérone, en l'absence de grossesse qui provoque les modifications vasculaires qui seront à l'origine de la nécrose endométriale et donc des règles.

13.2 Conduite diagnostique

13.2.1 Aménorrhée primaire

L'interrogatoire: Devant une aménorrhée primaire, la probabilité d'une cause génétique est importante, il convient donc de rechercher l'existence, dans la famille, d'autres individus atteints d'hypogonadisme. L'interrogatoire permet aussi de rechercher une carence nutritionnelle liée ou non à une maladie chronique.
L'examen clinique: Il précise le développement pubertaire. La présence d'un développement mammaire permet de préjuger d'une sécrétion d'estradiol. Il est nécessaire à ce stade de la démarche diagnostique de rechercher une anosmie dont la présence confirme le syndrome de Kallmann. Une petite taille et un syndrome malformatif font évoquer un syndrome de Turner (Fig 9).
L'examen a pour but de visualiser la pilosité pubienne, d'évaluer la perméabilité et la trophicité du vagin et du col. Il doit être complété par une échographie pelvienne de bonne qualité qui précisera la taille et la position des gonades et l'existence de dérivés mullériens. L'absence d'utérus doit faire rechercher une anomalie anatomique telle le syndrome de Rokitanski, mais surtout du tissu testiculaire dans les canaux inguinaux dont la présence évoque des troubles de l'hormonosynthèse ou de la réceptivité aux androgènes.
L'existence d'une ambiguïté des organes génitaux externes avec une masculinisation fait rechercher une dysgénésie gonadique, une hyperplasie congénitale des surrénales.
Devant une aménorrhée primaire chez une adolescente ayant par ailleurs un développement pubertaire, la démarche diagnostique, après avoir vérifié l'absence de grossesse et d'une agénésie utérine, sera celle d'une aménorrhée secondaire.

13.2.2 Aménorrhée secondaire

Une grossesse doit toujours être éliminée, même si l'aménorrhée date de plusieurs mois. En effet, la patiente a pu présenter un cycle ovulatoire après quelques mois d'anovulation. Les aménorrhées secondaires sont le plus souvent le résultat d'une pathologie acquise. Cependant, une anomalie génétique est toujours possible.

L'interrogatoire: L'interrogatoire recherche des causes évidentes comme un rapport sexuel potentiellement fécondant, certaines prises médicamenteuses (traitements augmentant la prolactine, ou des antécédents de radiothérapie, chimiothérapie), une maladie endocrinienne ou chronique pouvant retentir sur l'axe gonadotrope, le fonctionnement ovarien. Il est nécessaire d'apprécier l'état nutritionnel. L'histoire gynécologique et obstétricale est utile pour dater l'ancienneté des troubles. L'existence de bouffées de chaleur fera suspecter une insuffisance ovarienne. En cas de douleurs pelviennes cycliques, on s'oriente vers une cause utérine d'autant plus qu'il existe une notion de traumatisme endo-utérin (curetage, IVG)
L'examen clinique: Devant toute aménorrhée, la mesure du poids et de la taille avec l'établissement de l'indice de masse corporelle (Poids/Taille²) (Indice de masse corporelle, IMC ou body mass index, BMI) est nécessaire pour dépister une carence nutritionnelle relative. Les signes d'hyperandrogénie (séborrhée, acné, hirsutisme) peuvent accompagner une aménorrhée. Ils orientent vers certaines causes en particulier le syndrome des ovaires polykystiques ou une hyperplasie congénitale des surrénales, le plus souvent par déficit en 21 hydroxylase. Une galactorrhée doit être recherchée mais, en pratique, ce signe clinique est d'une sensibilité et d'une spécificité médiocres pour reconnaître une pathologie de la prolactine.
Le test aux progestatifs: Il a pour but d'apprécier la sécrétion ovarienne d'estradiol d'une femme en aménorrhée. Il consiste en l'administration d'un progestatif pendant 10 jours : le test est dit positif si surviennent des règles dans les 5 jours suivant l'arrêt du progestatif. Ce test qui rend compte de l'imprégnation par les estrogènes de l'endomètre, est, au contraire, négatif, lorsque la carence estrogénique est sévère et ceci, indépendamment de sa cause. Les signes de carence estrogénique sont présents lorsque l'atteinte gonadotrope ou ovarienne est profonde.
L'examen gynécologique est important pour apprécier l'état des muqueuses et visualiser la glaire
Dosages hormonaux de première intention: Les premiers examens complémentaires : hCG, prolactine, LH, FSH. Ils ont pour but d'écarter une grossesse méconnue (hCG) puis de rechercher une pathologie de la prolactine, un déficit gonadotrope (E₂ bas, concentrations de LH et de FSH non élevées) ou une insuffisance ovarienne (E₂ bas, concentrations élevées de LH et surtout de FSH). Les androgènes (testostérone, ₄ androsténedione, 17 OH progestérone) sont dosés en cas de signes cliniques d'hyperandrogénie. Ils recherchent le syndrome des ovaires polykystiques et doivent éliminer le bloc en 21 hydroxylase. Le test à la GnRH n'est pas nécessaire dans l'exploration des aménorrhées.

13.1 - Rappel physiologique
13.2 - Conduite diagnostique
13.3 - Causes des aménorrhées

13.1.1 - Au niveau hypothalamique
13.1.2 - Au niveau hypophysaire
13.1.3 - Au niveau ovarien
13.1.4 - Au niveau utérin
13.2.1 - Aménorrhée primaire
13.2.2 - Aménorrhée secondaire

Endocrinogie