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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

 

13.3 - Causes des aménorrhées

 

13.3.1 Les aménorrhées avec carence estrogénique secondaire à un déficit gonadotrope (estradiol bas, gonadotrophines « normales » ou basses)

13.3.1.1 Les aménorrhées d’origine hypothalamique avec prolactine normale (AH)

Elles peuvent être définies comme l’incapacité de l’hypothalamus à libérer la GnRH. Le test aux progestatifs est souvent négatif dans les AH, ce qui témoigne de la profondeur de la carence œstrogénique. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou, à défaut, un scanner de la région hypothalamo-hypophysaire est indispensable à la recherche d’une éventuelle tumeur ou infiltration.

  • Les atteintes organiques de l’hypothalamus
    Même si elles sont rares, elles dominent les préoccupations. Il est nécessaire d’éliminer un processus tumoral ou infiltratif de la région hypothalamo-hypophysaire. La radiothérapie encéphalique ou de la base du crâne entraîne également une atteinte hypothalamique. Les tumeurs en cause sont essentiellement les macroadénomes hypophysaires et les crâniopharyngiomes (tumeur embryonnaire) ou des processus infiltratifs hypothalamo-hypophysaires, tels la sarcoïdose, les infundibulo-hypophysites et l’histiocytose.
  • Les hypogonadismes congénitaux se révèlent par un impubérisme dans leur forme complète. Il s’agit du syndrome de Kallmann de Morsier qui associe à l’hypogonadisme une anosmie ou une hyposmie (absence ou diminution de l’odorat). Cette pathologie résulte d’une anomalie de la migration des neurones à GnRH, de la placode olfactive vers le noyau arqué pendant la vie embryonnaire. Dans certains cas, des mutations du récepteur du l’EGF de type 1 ont été mises en évidence. Dans les formes d’hypogonadisme hypogonadotrophique sans anosmie, des cas de mutations du récepteur de la GnRH ont été identifiés depuis 1997 et depuis 2003 des mutations du récepteur GPR 54.
  • Les atteintes fonctionnelles hypothalamiques
    Elles représentent de loin, la cause la plus fréquente d’AH. Elles sont souvent classées comme psychogènes mais elles résultent presque toujours d’un apport calorique insuffisant. Il peut exister des pertes de poids importantes (< 66 % du poids idéal), ou conduisant à un BMI< 16, dans un tableau d’anorexie mentale. Cependant, un tableau d’aménorrhée peut être observé chez des femmes jeunes apparemment normales (BMI proche de 20) mais dont les apports nutritionnels, en particulier en lipides, sont insuffisants par rapport à leur dépense énergétique. Ces patientes ont une diminution significative de la masse grasse.

13.3.1.2 Les hyperprolactinémies

Le taux normal de prolactine chez la femme est inférieur à 20 ng/ml. Les hyperprolactinémies résultent le plus souvent, en l’absence de prise de médicaments hyperprolactinémiants, de tumeurs de la région hypothalamohypophysaire, en particulier des adénomes à prolactine appelés prolactinome. Au plan symptomatique, l’hyperprolactinémie peut débuter par des irrégularités menstruelles puis conduire à une aménorrhée qui traduit alors simplement une atteinte gonadotrope plus profonde. L’effet antigonadotrope de la prolactine s’exerce de façon prédominante au niveau hypothalamique par diminution de la fréquence des pulses de GnRH par atteinte hypothalamique.

Les adénomes à prolactine représentent 80 % des adénomes hypophysaires et constituent une cause très fréquente d’hyperprolactinémie. Un taux de prolactine supérieur à 200 ng/ml signe un adénome à prolactine. Il est nécessaire de distinguer les microadénomes (taille inférieure à 10 mm) des macroadénomes (taille supérieure à 10 mm). Dans le bilan des adénomes à prolactine, il est nécessaire d’évaluer le taux d’hormone de croissance car les adénomes peuvent être mixtes (Prolactine-GH). En cas d’extension suprasellaire, le retentissement de l’adénome doit être évalué par un champ visuel et une mesure de l’acuité visuelle. L’extension de l’adénome peut être latérale dans les sinus caverneux avec atteinte des paires craniennes IV, V, VI.

Les hyperprolactinémies par atteinte hypothalamique ou déconnection hypothalamo-hypophysaire relèvent essentiellement de processus tumoraux sellaires ou suprasellaires volumineux (macroadénomes hypophysaires autre qu’un prolactinome, crâniopharyngiomes, gliome du chiasma, dysgerminome, méningiome), de maladies infiltratives (sarcoïdose, histiocytose, hypophysite) ou d’atteintes hypothalamiques consécutives à une radiothérapie. Le taux de prolactine est classiquement inférieur à 100 ng/ml.

13.3.1.3 Les aménorrhées liées à d’autres endocrinopathies

Les troubles des règles sont rares au cours des hypothyroïdies. L’hypercorticisme indépendamment de son étiologie, est une cause beaucoup plus importante d’aménorrhée. Elle résulte essentiellement du déficit gonadotrope.

13.3.1.4 Les déficits gonadotropes d’origine hypophysaire

Ils sont beaucoup plus rares que les atteintes hypothalamiques.

Au plan étiologique, le syndrome de Sheehan résulte classiquement d’une nécrose hypophysaire du post-partum à la suite d’un accouchement hémorragique avec collapsus vasculaire. Le tableau clinique bien connu, associe une aménorrhée du post-partum et une absence de montée laiteuse. En fait, une grande majorité des aménorrhées du post-partum est plutôt due à une atteinte autoimmune de l’hypophyse (23). Ces hypophysites lymphocytaires peuvent, comme la nécrose hypophysaire, se révéler par une absence de montée laiteuse et une aménorrhée du post-partum, mais il manque la notion étiologique d’accouchement hémorragique. L’IRM hypophysaire permet de suspecter le diagnostic en montrant une grosse hypophyse en hypersignal spontané, parfois d’allure pseudotumorale, ou inversement une selle turcique vide.

Tout à fait exceptionnels sont les déficits gonadotropes par atteinte génétique des gonadotrophines. En 1993, un cas d’aménorrhée primaire lié à un déficit en FSH mais avec sécrétion normale de LH a été rapporté. Un autre a été décrit depuis. Aucun cas de mutation de LH avec une LH inactive n’a été décrit à ce jour.

13.3.2 Les aménorrhées par anovulation chronique (AC)

Les anovulations se caractérisent par l’absence de pic cyclique de LH et de sécrétion de progestérone. Les troubles des règles sont représentés par une aménorrhée, parfois des irrégularités menstruelles ou des méno-métrorragies. Ces troubles peuvent alterner chez une même patiente.

13.3.2.1 Les anovulations chroniques sans carence estrogénique avec signes d’hyperandrogénie

  • Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Il est très fréquent.
    Au plan clinique, l’histoire est caractéristique si elle associe, depuis la puberté, des irrégularités menstruelles suivies d’aménorrhée avec acné et hirsutisme, surpoids dans moins de 50 % des cas et parfois acanthosis nigricans (traces noires dans le cou ou les aisselles qui signe l’insulinorésistance). L’échographie montre 2 gros ovaires avec de nombreux petits kystes et surtout une hypertrophie du « stroma ». Biologiquement, la concentration de LH peut être élevée, la FSH est normale. L’hyperandrogénie est présente chez la moitié des patientes. Biologiquement il existe une élévation de la Δ4 androstènedione plasmatique et une élévation parallèle de la testostérone. La concentration plasmatique d’E2 est normale pour une phase folliculaire précoce, mais ne varie pas au cours du cycle. Le test aux progestatifs est positif.
  • Les aménorrhées par hyperandrogénie organique ovarienne ou surrénalienne.
    Toute hyperandrogénie sévère peut être responsable d’une aménorrhée. Lorsque l’origine est tumorale, les signes de virilisation sont importants (hypertrophie clitoridienne et des masses musculaires), souvent d’apparition récente. Si la concentration plasmatique de testostérone dépasse 1,5 ng/ml, il faut rechercher une tumeur de l’ovaire ou de la surrénale. En l’absence d’imagerie montrant clairement une tumeur ovarienne, il peut être nécessaire de réaliser un cathétérisme simultané des 2 veines ovariennes et d’une veine périphérique pour localiser l’ovaire responsable de l’hyperandrogénie.
    L’hyperandrogénie surrénalienne peut être consécutive à une sécrétion directe de testostérone par la tumeur. Cette tumeur est le plus souvent un corticosurrénalome. Une fois évoqué, le diagnostic sera souvent facilement confirmé par un scanner des surrénales.
    Finalement, un déficit enzymatique surrénalien en particulier en 21-hydroxylase, doit être éliminé. Cet enzyme surrénalien joue un rôle clef dans la stéroïdogénèse. Dans sa forme à révélation tardive, le diagnostic est porté devant une hyperandrogènie, des troubles des règles, une infertilité ou une aménorrhée. Ce diagnostic est envisagé si la concentration basale, prélevée le matin, de 17 OH-, molécule en amont du bloc en 21 hydroxylase, est supérieure à 2 ng/ml. Si nécessaire, le diagnostic sera confirmé par une élévation supérieure à 12 ng/ml après stimulation par l’ACTH, lors d’un test au synacthène. Il existe de rares cas de déficit en 11-hydroxylase.

13.3.3 Les insuffisances ovariennes primitives (FSH et LH élevées avec estradiol bas)

Si l’épuisement du capital folliculaire survient avant la puberté, la présentation clinique est celle d’un impubérisme avec une aménorrhée primaire. Lorsque la disparition des follicules ovariens a lieu après la puberté, on observe une aménorrhée primaire ou secondaire avec bouffées de chaleur, dyspareunie et le test aux progestatifs est négatif. Dans tous les cas, les dosages hormonaux mettent en évidence une élévation des concentrations des gonadotrophines, surtout de FSH, avec une concentration d’estradiol basse. Les étiologies sont le syndrome de Turner (monosomie X dans sa forme 45X exceptionnelle ou dans les formes mosaïques) qui associe une petite taille, un cubitus valgus, une coarctation de l’aorte, un rein en fer à cheval, une implantation basse des cheveux, des naevis. Un caryotype est nécessaire pour faire le diagnostic et éliminer du matériel Y. Des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie dans l’enfance, l’adolescence ou chez la femme jeune peuvent induire des insuffisances ovariennes. Cependant, dans plus de 90 % des cas, l’arrêt de fonctionnement de l’ovaire avant l’âge de 40 ans s’accompagne d’un caryotype normal et reste inexpliqué. De rares cas de mutation du récepteur de la FSH ont été identifés.

13.3.4 Aménorrhées par anomalie utérine

Les anomalies congénitales du tractus génital pouvant être responsables d’une aménorrhée primaire ne sont pas exceptionnelles. Une imperforation hyménéale ou une malformation vaginale seront suspectées chez une jeune fille ayant un développement pubertaire normal et des douleurs pelviennes cycliques. Elle sera confirmée par l’examen gynécologique. Une agénésie utérine (syndrome de Rokitanski) sera évoquée devant un tableau similaire sans douleurs. L’échographie permet de confirmer le diagnostic.

Le principal problème diagnostique en l’absence d’ambiguité sexuelle est de faire la différence entre une agénésie mullérienne isolée et des anomalies sévères de la biosynthèse ou de la réceptivité aux androgènes. Le taux de testostérone plasmatique est élevé en cas d’anomalie de la réceptivité des androgènes. Ce syndrome est appelé syndrome de résistance aux androgènes. Dans ce cas, le caryotype est XY. Des mutations du récepteur aux androgènes induisent une perte de fonction du récepteur.

Les aménorrhées secondaires d’origine utérine sont la conséquence de synéchies utérines secondaires à des gestes traumatiques sur l’utérus (curetages répétés, IVG, chirurgie pour myomes ou césarienne). Plus rarement il s’agit d’une tuberculose utérine.

13.3.5 Conclusion

Il est nécessaire de toujours éliminer une grossesse. Les causes les plus fréquentes d’aménorrhée sont : le syndrome des ovaires polykystiques, l’hyperprolactinémie et l’aménorrhée hypothalamique. Dans les cas d’aménorrhée primaire avec une petite taille, il est nécessaire d’évoquer le syndrome de Turner. Si la taille est normale, de rares causes génétiques d’hypogonadisme hypogonadotrophique ont été identifiées ces dernières années. Elles permettent de mieux comprendre la physiologie de l’axe gonadotrope

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13.1 - Rappel physiologique
13.2 - Conduite diagnostique
13.3 - Causes des aménorrhées
13.3.1 - Aménorrhées avec carence estrogénique secondaire Ã???éficit gonadotrope
13.3.2 - Les aménorrhées par anovulation chronique (AC)
13.3.3 - Les insuffisances ovariennes primitives (FSH et LH élevées avec estradiol bas)
13.3.4 - Aménorrhées par anomalie utérine
13.3.5 - Conclusion
13.3.1.1 - Les aménorrhées d’origine hypothalamique avec prolactine normale (AH)
13.3.1.2 - Les hyperprolactinémies
13.3.1.3 - Les aménorrhées liées à d’autres endocrinopathies
13.3.1.4 - Les déficits gonadotropes d’origine hypophysaire
13.3.2.1 - Les anovulations chroniques sans carence estrogénique avec signes d’hyperandrogénie