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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

 

12.2 - Les néoplasies endocriniennes multiples de type II

 

12.2.3 Exploration clinique

Le CMT
Sa détection repose sur la réalisation d’un dosage de calcitonine, marqueur tumoral princeps de ce cancer. Toutefois, dans le contexte de lésion débuttante, souvent infra-clinique et peu ou non visualisable par l’imagerie de la thyroïde, cette détection repose essentiellement sur les épreuves de stimulation par :
  • le calcium
  • la pentagastrine
  • un test couplant calcium et pentagastrine

En France seul le test à la pentagastrine est utilisé selon la modalité suivante :
  • à jeun, en décubitus,
  • injection intraveineuse lente (3 minutes) de 0,5 μg/kg de pentagastrine (Peptavlon°)
  • prélèvements pour dosage aux temps : -10, 0, 3, 5 minutes.
Les lésions parathyroïdiennes
bilan phosphocalcique, dosage de la PTH 1-84
Les phéochromocytomes
  • biologiquement :
    • mesure des métabolites urinaires des catécholamines, principalement métanéphrines et normétanéphrines, accesoirement adrénaline et noradrénaline libre urinaire
    • mesure des catécholamines plasmatiques, éventuellement, de manière spécialisée mesure des dérivés méthoxylés plasmatiques.
  • radiologiquement : scanner ou IRM et surtout scintigraphie à la MIBG.

12.2.4 Stratégie d’enquête et de suivi des formes familiales

Le cadre des NEM confronte le clinicien à l’existence de maladies familiales cancéreuses, multifocales, impliquant la détection d’autres membres atteints dans la famille.

Les objectifs sont multiples :

  • cibler les individus porteurs de l’anomalie génomique associée avec la présence de la maladie dans une famille ;
  • caractériser l’expression clinique initiale de la maladie pour chaque individu atteint ;
  • établir les modalités d’expression de la maladie dont on sait qu’elle est variable mais qui vont conditionner le suivi ultérieur ;

Les enjeux sont importants car cette démarche permet le diagnostic et le traitement précoces de certaines affections, permettant à ces patients de bénéficier d’un bien meilleur pronostic à long terme.

Les difficultés sont nombreuses et liées :

  • au type de structure familiale, plus ou moins importante, éventuellement éclatée et dispersée sur le territoire national ou même dans des pays étrangers
  • à l’existence de relations familiales parfois problématiques
  • au fait que la majorité des individus dans une famille sont et resteront des sujets sains exempts de cette affection et qu’il convient d’éviter une médicalisation de ces individus
  • surtout, ces enquêtes s’adressent autant aux enfants qu’aux adultes

Ces raisons font que sont impliqués : les patients, leur entourage proche, les médecins traitants, et surtout une coordination nationale organisée en réseau :

  • le GENEM 1 pour les NEM de type I
  • le GETC (Groupe d’étude des tumeurs à calcitonine) pour les formes familiales de CMT et de NEM II.

  1. Comment cibler les Individus Porteurs de l’anomalie Génomique
    • quand la mutation du gène incriminé est connue : c’est le cas actuellement des NEM II avec le gène RET et de certains cas des NEM I avec le gène de la Ménine : l’étude génomique se limite à caractériser la mutation chez les membres de la famille. Tout patient porteur de cette mutation est porteur d’un risque de 100 % de développer la maladie. La question est ensuite : quand et comment.
    • quand la mutation sur le gène n’est pas identifiée dans un contexte familial évident : c’est le cas actuellement des NEM I et de quelques rares cas de NEM II ou de F-CMT isolés. Il est nécessaire d’assurer une parfaite concordance entre l’expression de la maladie chez des patients atteints et connus d’une famille et le polymorphisme génomique observé sur le chromosome 11 pour les NEM I et le 10 pour les NEM II et F-MTC. Le séquençage complet du gène permet la découverte de nouvelles mutations.
  2. Qui explorer dans ce sens ?
    En théorie tous les membres d’une famille.
    En pratique les études génétiques portent prioritairement sur la cellule familiale au 1er degré : parents-enfants-grands parents- frères et sœurs de la personne atteinte.
    L’extension ultérieure de l’enquête à d’autres branches de la famille sera conditionnée par la certitude du caractère familial et la résolution des problèmes d’organisation pratique que cela engendre.
  3. La Réglementation en vigueur : Loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain implique1 :
    • d’informer les patients de l’enquête génétique
    • d’obtenir leur consentement pour l’analyse de leur génome

    Image explfamNEMIIa.gif


    Exemple d’enquête familiale avec indication de la présence d’une mutation du gène Ret et d’un CMT détectable selon le test à la pentagastrine.

12.2.5 Exemple de lettre d’information en vue d’une étude génétique

Prélèvement en vue d’une étude génétique
note d’information

(Loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain)

Le service hospitalier dans lequel vous êtes suivi est spécialisé dans les maladies endocriniennes. Dans certains cas, plusieurs membres d’une même famille peuvent avoir des maladies identiques ou semblables à des degrés divers. On parle dans ce cas de maladie de caractère familial, ou de maladie héréditaire.

Vous même ou un membre de votre entourage proche a une maladie susceptible de comporter un aspect familial. Actuellement, nous pouvons détecter par l’étude génétique l’existence d’une telle prédisposition. Cette détection peut avoir une importance médicale pour vous même ou pour d’autres membres de votre entourage. Elle facilite notamment la détection précoce de maladie débuttante, ou peut simplement souligner un risque potentiel pour le futur. Cette détection améliore ainsi les conseils que votre médecin peut avoir à vous fournir en matière de précaution, de surveillance ou de prévention, ou encore permet de mieux cibler votre suivi médical et la qualité des soins nécessaires.

Qu’est que l’Etude Génétique ?
Chacun d’entre nous possédons nos propres gènes. Les gènes sont les structures de base qui permettent la constitution de l’organisme, le fonctionnement des cellules. Ils se situent sur les chromosomes et sont transmis par l’hérédité.
Dans certains cas, les gènes peuvent avoir une structure particulière, une anomalie appelée mutation, qui peut en modifier le fonctionnement.
Actuellement, les moyens modernes de la biologie permettent d’étudier la composition d’un gène ou d’un groupe de gènes et d’identifier les particularités de chaque individu.
Pourquoi cette note d’information ?
En étudiant la structure des gènes, nous étudions une partie de ce que l’on appelle votre patrimoine génétique. Celui-ci vous est personnel et constitue une part de votre identité. Ces données personnelles et l’analyse des résultats ont donc un caractère strictement confidentiel.
Conformément à la Déontologie Médicale et aux dispositions de la Loi, nous ne pouvons réaliser cette détection sans avoir votre consentement écrit.
Comment se réalise l’étude génétique ?
Le plus souvent, une simple prise de sang est seulement nécessaire. L’étude génétique et la caractérisation d’un gène va se réaliser sur les globules blancs ainsi prélevés.
Quand un patient est opéré d’une glande endocrine, il peut être utile que soit réservée une partie de la glande que le chirurgien a dû enlever pour étudier ces mêmes gènes dans la glande elle-même.
L’étude elle-même est pratiquée dans un laboratoire agréé, reconnu comme spécialisé pour la réalisation de cet examen.
Le résultat en sera communiqué à votre médecin traitant. C’est auprès de lui que vous pourrez obtenir toutes les informations nécessaires concernant cette étude pour vous-même.
Votre médecin se tient à votre disposition pour vous fournir toute information que vous jugerez nécessaire.

12.2.6 Exemple de formulaire de consentement pour une étude génétique

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2 Article 16-10 de la Loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain

3 conformément à la Déontologie Médicale et aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés



1. En annexe (sections 12.2.5 et 12.2.6) : exemple de lettre d’information et de formulaire de consentement des patients utilisés dans le service d’Endocrinologie de l’Hôpital Saint-Antoine.

 

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12.1 - La néoplasie endocrinienne multiple de type I
12.2 - Les néoplasies endocriniennes multiples de type II
12.2.1 - Les tumeurs endocrines et lésions associées
12.2.2 - Aspects génétiques des NEM II et des formes familiales de CMT isolé
12.2.3 - Exploration clinique
12.2.4 - Stratégie d’enquête et de suivi des formes familiales
12.2.5 - Exemple de lettre d’information en vue d’une étude génétique
12.2.6 - Exemple de formulaire de consentement pour une étude génétique