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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

 

 

11.3 Diagnostic positif du syndrome de Cushing

Il repose sur la biologie. Etant donné la gravité de la maladie, la lourdeur des examens à visée étiologique, il doit être certain avant de passer à l’étape suivante.

  • Le cortisol plasmatique dosé à 8h est sans valeur : il peut être normal au cours des syndromes de Cushing ou au contraire élevé chez un sujet normal du simple fait du stress du prélèvement.

D’autres examens sont nécessaires :

  • Cycle du cortisol (prélèvements toutes les 4 heures), montrant une perte de la variation circadienne normale, avec un cortisol vespéral et nocturne de chiffre égal, voire supérieur à celui de 8h
  • Cortisol libre urinaire des 24h (FLU) : élevé (traduit la production quotidienne)
  • Absence de freinage du cortisol plasmatique au freinage « minute » (1mg de dexamethasone à minuit : test de débrouillage).
  • Absence de freinage du cortisol plasmatique au freinage « faible » (2mg de d’examéthasone par jour pendant deux jours). Ce test est indispensable pour être certain du diagnostic.

11.4 Diagnostic étiologique

Il repose sur la biologie et l’imagerie

Le taux d’ACTH plasmatique permet de séparer les causes surrénales des autres étiologies.

11.4.1 Le taux d’ACTH est effondré : cause surrénale

Dans ces étiologies, l’hypersecrétion de cortisol :

  • n’est pas freinable par de fortes doses de dexamethasone (Freinage « fort » : 8 mg/j pendant 2 jours)
  • n’est pas stimulable par le synacthène ou le CRH

Il peut s’agir d’un adénome ou d’un cancer

  1. En faveur de l’adénome
    • Hypersecrétion exclusive de glucocorticoïdes
    • Tumeur bien limitée et non invasive au scanner ou à l’IRM
    • La scintigraphie à l’iodocholestérol, si elle est pratiquée, montre une fixation exclusive et homogène du côté de l’adénome avec extinction de la surrénale controlatérale
  2. En faveur du cancer
    • Asssociation fréquente à une hypersecrétion d’androgènes : DHA et DHAS, Delta 4 androsténédione, testostérone plasmatiques élevés.
    • Augmentation du taux des précurseurs de la stéroïdogénèse : 17 OH progestérone, Composé S (11 désoxycortisol)
    • Présence d’une masse surrénale invasive au scanner ou à l’IRM avec déjà souvent des métastases pulmonaires ou hépatiques.
    • Scintigraphie à l’iodocholestérol : fixation exclusive et hétérogène du côté de la lésion (peu d’intérêt)
  3. Les difficultés diagnostiques
    Un cancer peut en fait ressembler à un adénome et même les critères histologiques (absence d’embols vasculaires et de franchissement de la capsule en faveur de la bénignité) ne donnent pas de certitude absolue. Des métastases peuvent apparaître des années après l’ablation d’une tumeur surrénale considérée comme bénigne : ces malades doivent être suivis

11.4.2 Le taux d’ACTH est normal ou élevé : origine hypophysaire ou paranéoplasique

  1. En faveur d’une origine hypophysaire (Maladie de Cushing)
    • Taux d’ACTH modérément élevé, voire normal (ce qui est inapproprié en face d’un cortisol élevé
    • Absence de dissociation entre le taux de LPH et d’ACTH (proviennent tous deux de la POMC et secrétés normalement de façon équimolaire)
    • Freinage positif du cortisol par de fortes doses de dexaméthasone (« freinage fort » : 8 mg/j pendant 2 jours) : les cellules adénomateuses conservent une faible sensibilité au rétrocontrôle.
    • Tests de stimulation de l’ACTH positifs : Test à la métopirone, test à la CRH, hypoglycémie insulinique : réponse explosive de l’ACTH et du cortisol lors de la stimulation.
    • Mise en évidence du microadénome hypophysaire (ou du macroadénome) par l’imagerie : scanner ou mieux IRM
  2. En faveur d’une origine paranéoplasique
    • Taux d’ACTH souvent très élevé (mélanodermie)
    • Augmentation du rapport LPH/ACTH (supérieur à 6) par altération du processing de la POMC
    • Absence de freinage au test de freinage fort par la dexaméthasone
    • Absence de réponse à la stimulation par la métopirone, la CRH ou l’hypoglycémie
    • Imagerie : mise en évidence de la tumeur responsable (pulmonaire, pancréatique)
  3. Les difficultés diagnostiques
    Surtout lorsqu’il n’a pas été vu de microadénome hypophysaire à l’IRM. En effet certaines tumeurs secrétant de l’ACTH (carcinoïdes surtout) peuvent se comporter comme une maladie de Cushing :
    • Les taux d’ACTH ne sont parfois que modérément élevés
    • La tumeur peut répondre au freinage fort ou à la stimulation
    • La tumeur est souvent très petite, non visible à l’imagerie et ne se révèle parfois que des années après le syndrome de Cushing.

    Dans ces situations très difficiles, deux examens peuvent permettre de faire le diagnostic :
    • Scintigraphie à l’octréotide (somatostatine de synthèse) marqué : les tumeurs carcinoïdes possèdent des récepteurs à la somatostatine et la scintigraphie peut mettre en évidence la lésion non visible par les techniques radiologiques.
    • Dosage de l’ACTH dans les sinus pétreux, par cathétérisme. Des taux plus élevés d’ACTH dans les sinus pétreux (près de la source) que dans le sang périphérique sont en faveur de l’origine hypophysaire. Le dosage d’ACTH sous stimulation par le CRH sensibilise ce test.

11.5 Formes cliniques

11.5.1 Forme de l’enfant

  • Avant la puberté, un des meilleurs signes du syndrome de Cushing, associé aux autres signes d’hypercortisolisme, est la cassure brutale de la courbe de croissance
  • Dans 50 % des cas, il s’agit d’un corticosurrénalome malin.

11.5.2 Formes associées

  • Tumeur hypophysaire secrétant de l’ACTH dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de type I (avec hyperparathyroïdie et tumeur pancréatique).

11.6 Diagnostic différentiel

11.6.1 Obésité

Les obèses ont souvent une répartition androïde des graisses, et s’ils sont érythrosiques et de plus hypertendus et diabétiques, le diagnostic peut se poser bien qu’il n’y ait pas d’amyotrophie. Le cortisol libre urinaire et test de freinage minute, normaux, redressent le diagnostic.

(L’hypercortisolisme dit d’« entrainement » des obèses n’existe pas. Les obèses ont souvent des taux de 17 OH urinaires augmentés par accélération du métabolisme du cortisol, mais il n’y a pas d’autre anomalie.)

11.6.2 Dépressions endogènes

Au cours des dépressions endogènes graves, il existe souvent un tableau biologique ressemblant à celui d’une maladie de Cushing, avec ACTH modérément augmenté et absence de freinage au freinage faible, mais il n’y a pas de signe clinique. Les anomalies régressent avec la guérison de la dépression. Leur cause est inconnue

11.6.3 Alcoolisme chronique

Les alcooliques ont parfois la « trogne » et l’amyotrophie du syndrome de Cushing. Dans quelques cas, exceptionnels, existe même un hypersecrétion d’ACTH de mécanisme mal compris (effet direct de l’alcool sur l’hypophyse ou l’hypothalamus) entraînant un hypercortisolisme non freinable au freinage faible par la dexaméthasone et donc ressemblant et tous points à une maladie de Cushing. Le seul moyen de faire le diagnostic est le sevrage : les anomalies hormonales disparaissent rapidement.

11.6.4 Prise de corticoïdes de synthèse

La corticothérapie au long cours, quelle que soit la voie d’administration, crée un syndrome de Cushing avec une susceptibilité variable selon les individus. L’anamnèse permet aisément d’en faire le diagnostic sans qu’il soit nécessaire de faire des dosages.

Si des dosages hormonaux sont réalisés, ils montrent un effondrement des taux de cortisol plasmatique dû au freinage de l’axe corticotrope par le médicament. Cette insuffisance corticotrope est compensée par le traitement corticoïde (au plan hormonal, 5 mg de Prednisone équivalent à 20 mg d’hydrocortisone) mais peut se démasquer lors de son arrêt.

11.7 Traitement

11.7.1 Moyens

11.7.1.1 Réduction de l’hypercortisolisme

  1. Anticortisoliques de synthèse
    • OP’DDD (MITOTANE*, disponible uniquement à la pharmacie centrale des hôpitaux). Diminue la synthèse du cortisol par inhibition enzymatique et a de plus un effet toxique sur les cellules surrénaliennes, jusqu’à entraîner une insuffisance surrénale qu’il faudra compenser. Des posologies élevées, 10 à 12 g/j au début sont nécessaires. Tolérance très médiocre : troubles digestifs, hépatiques, neuropathies périphériques, troubles de l’équilibre, hypercholestérolémies.
    • Kétoconazole (NIZORAL*) : médicament antifungique qui, à forte dose, inhibe aussi la stéroïdogénèse, sans effet toxique. Alternative possible en cas d’inefficacité ou intolérance de l’OP’DDD. Effets secondaires hépatiques.
    • Aminogluthétimide (ORIMETHENE*) : efficacité rapide, mais effets secondaires difficilement supportables (ataxie, rashes, léthargie)
  2. Surrénalectomie, après préparation par anticortisoliques
    • unilatérale (adénome, cancer surrénal)
    • bilatérale (traitement de dernière intention dans les formes ACTH dépendantes, exceptionnellement utilisé)

11.7.1.2 Traitement étiologique

  • Adénomectomie hypophysaire sélective par voie transsphénoïdale
  • Radiothérapie hypophysaire externe
  • Ablation d’un adénome ou d’un cancer surrénal, de la tumeur responsable d’un syndrome paranéoplasique

11.7.2 Indications

11.7.2.1 Maladie de Cushing

  • Microadénomectomie hypophysaire par voie transsphénoïdale+++ :
    • traitement de choix. Elle obtient de bons résultats dans 80 % des cas.
    • suivie d’une insuffisance corticotrope (par freinage des cellules corticotropes non adénomateuses) prolongée plusieurs mois qui est le meilleur signe de guérison.
    • néanmoins des récidives à long terme sont possibles.
  • Traitement médical par OP’DDD :
    • en cas d’échec de la microadénomectomie hypophysaire ou de récidive.
    • prolongé au moins 1 an, en susbstituant l’insuffisance surrénale créée.
    • peut obtenir la guérison au prix d’une insuffisance surrénale.
  • Radiothérapie hypophysaire :
    • en cas d’adénome hypophysaire inextirpable ou récidivant
    • ou systématiquement associée au traitement par OP’DDD
    • son action est lente
  • Surrénalectomie bilatérale
    • rarement indiquée.
    • réservée aux formes graves, en cas d’échec de la chirurgie hypophysaire et de l’OP’DDD et lorsque l’on ne peut attendre l’action de la radiothérapie.
    • dangereuse lorsqu’elle est effectué en hypercortisolisme (fragilité tissulaire et vasculaire).
    • systématiquement associée à une radiothérapie hypophysaire afin d’éviter la survenue d’un syndrome de NELSON : adénome corticotrope invasif après surrénalectomie bilatérale.

11.7.2.2 Adénome surrénal

  • Surrénalectomie unilatérale
    • Après préparation par OP’DDD
    • Suivie d’une insuffisance corticotrope habituellement régressive en quelques mois, qui doit être compensée.
  • Les patients doivent être surveillés car le diagnostic de bénignité n’est jamais absolument certain

11.7.2.3 Corticosurrénalome

  • Tumorectomie la plus complète possible (souvent difficile)
  • OP’DDD en préparation à l’intervention et en relai : possède une action antimitotique
  • Les autres chimiothérapies sont inefficaces

11.7.2.4 Cushing paranéoplasique

  • OP’DDD pour traite l’hypercortisolisme
  • Eradication, si possible de la tumeur responsable, qui seule permet la guérison
  • En cas de carcinoïde inopérable, les analogues de la somatostatine (octréotide) peuvent freiner la production d’ACTH, mais sont sans action sur le volume tumoral

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11.1 - Etiologies, physiopathologie
11.2 - Signes cliniques et paracliniques
11.3 - Diagnostic positif du syndrome de Cushing
11.4 - Diagnostic étiologique
11.5 - Formes cliniques
11.6 - Diagnostic différentiel
11.7 - Traitement
11.4.1 - Le taux d’ACTH est effondré : cause surrénale
11.4.2 - Le taux d’ACTH est normal ou élevé : origine hypophysaire ou paranéoplasique
11.5.1 - Forme de l’enfant
11.5.2 - Formes associées
11.6.1 - Obésité
11.6.2 - Dépressions endogènes
11.6.3 - Alcoolisme chronique
11.6.4 - Prise de corticoïdes de synthèse
11.7.1 - Moyens
11.7.2 - Indications
11.7.1.1 - Réduction de l’hypercortisolisme
11.7.1.2 - Traitement étiologique
11.7.2.1 - Maladie de Cushing
11.7.2.2 - Adénome surrénal
11.7.2.3 - Corticosurrénalome
11.7.2.4 - Cushing paranéoplasique