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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Exploration de la glande thyroïde

 

 

Auteurs : J.N. Talbot 1991 ; mise à jour F. Duron 2001

1.1 Imagerie

L’imagerie de la glande thyroïde offre le choix entre 4 examens : un examen morphofonctionnel, la scintigraphie qui peut se réaliser selon plusieurs modalités, et trois examens morphologiques, l’échographie, la tomodensitométrie X et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire.

De façon schématique, les examens d’imagerie sont demandés lors du DIAGNOSTIC d’une affection thyroïdienne, soit pour explorer un trouble fonctionnel (hyper ou hypothyroïdie), soit pour explorer un trouble morphologique (nodule thyroïdien, goitre, kyste thyréoglosse) ou pour rattacher à une cause thyroïdienne une anomalie découverte lors d’un autre examen (recherche d’un cancer primitif thyroïdien, d’un goitre plongeant).

Dans l’exploration d’une dysthyroïdie, les examens d’imagerie viennent après que le trouble ait été affirmé grâce aux examens biologiques, devenus très performants. L’imagerie est facultative et généralement limitée à la scintigraphie en cas d’une atteinte primaire et aide essentiellement au diagnostic étiologique. L’imagerie éventuelle des dysthyroïdies secondaires (d’origine hypophysaire ou hypothalamique) sort du cadre de ce cours.

Par contre en cas de trouble morphologique, les examens d’imagerie viennent en première intention. Ils guident et permettent d’optimiser les autres examens complémentaires : notamment ponction avec étude cytologique.

Dans le BILAN D’EXTENSION d’un cancer thyroïdien, l’imagerie joue évidemment un rôle majeur. L’imagerie thyroïdienne et cervicale est complétée par des examens du thorax, du squelette et d’autres organes selon les points d’appel cliniques et la forme histologique du cancer (recherche de néoplasie endocrinienne multiple en cas de cancer médullaire par exemple).

Dans le SUIVI des affections thyroïdiennes, on retrouve grossièrement le même schéma que dans le diagnostic : l’imagerie tient peu de place dans le suivi des dysthyroïdies où la biologie est essentielle ; l’imagerie est utile dans la surveillance des anomalies morphologiques bénignes (taille des goitres simples, des nodules et des goitres multinodulaires) et indispensable dans la surveillance des cancers, où la fréquence et le nombre des examens à pratiquer sont actuellement guidés par le dosage des marqueurs tumoraux (thyroglobuline dans la forme vésiculaire ou papillaire après thyroïdectomie totale, calcitonine dans la forme médullaire).

1.1.1 La scintigraphie

Historiquement, la scintigraphie a été la première méthode d’imagerie thyroïdienne. Bien que la définition de l’image, considérablement améliorée par rapport aux origines, reste inférieure à celle des autres méthodes modernes, la scintigraphie est un examen utile grâce à son double aspect morphologique et fonctionnel, mais a été supplantée par l’échographie et la cytoponction dans l’exploration des nodules thyroïdiens.

Image scinti_basedow3.jpg  Image scinti_thyroidite.jpg 
scinti 123 I : hyperfixation diffuse et homogène (Basedow) scinti 123 I « blanche » (thyroïdite subaiguë)
Image nodule_chaud_TSH_N2.jpg  Image scintiAT3.jpg 
nodule « chaud » droit (TSH : N) Adénome toxique gauche (TSH basse)
Image scinti_GMNT1.jpg  Image GMNT2.jpg 
goitre multinodulaire toxique (TSH basse)
Image nodule_froid2.jpg 
Nodule « froid » gauche
(NB : pour RX, TDM, voir le chapitre goitre)

1.1.1.1 Technique

Les améliorations récentes portent :

  • Sur l’isotope utilisé : l’IODE 123 est actuellement l’isotope de référence. il est bien moins agressif que l’iode 131, ce qui permet l’administration d’activités plus fortes et donc une meilleure visualisation des détails.
  • Sur le matériel utilisé : les clichés obtenus grâce à la gamma-caméra munie d’un collimateur sténopé (pin-hole) doivent remplacer les images en tiret du scintigraphe à balayage. L’ensemble de la glande est vu par le détecteur durant toute la durée de l’examen, ce qui permet une amélioration considérable de la définition et de multiplier les incidences.

Outre la grossesse, la seule contrindication (relative) de la scintigraphie thyroïdienne (classique) est la surcharge iodée récente (amiodarone et médicaments iodés, produits de contraste iodés) qui entraîne une très faible fixation de l’isotope par la glande et un bruit de fond important. L’allergie à l’iode n’est PAS une contrindication de la scintigraphie à l’iode 123, la quantité pondérale d’iode administrée étant négligeable.

La scintigraphie thyroïdienne se réalise au moins trois heures après administration (injection IV ou ingestion) d’iode 123 (environ 0,1 MBq/kg), à l’aide d’une gamma-caméra munie d’un collimateur sténopé. Le patient est immobile (mais peut respirer et déglutir), en décubitus dorsal, le cou en hyperextension. Le cartilage thyroïde, la fourchette sternale et toute anomalie palpable doivent être localisés sur le cliché par le médecin isotopiste à l’aide d’une petite source radioactive. Le plus souvent, plusieurs clichés sont réalisés sous diverses incidences ou pour couvrir un champ plus vaste (région sous- maxillaire, partie haute du thorax). L’examen dure environ 15 mn.

La mesure à plusieurs temps du taux de fixation de l’iode pour dessiner une « courbe de fixation », n’est plus indiquée qu’en de très rares circonstances (estimation de l’activité thérapeutique à administer pour le traitement d’une hyperthyroïdie par l’iode 131). Les dosages hormonaux ont rendu cette pratique obsolète.

D’autres isotopes ou radiopharmaceutiques peuvent être utilisés dans des indications plus restreintes :

  • Le technetium 99 : 99mTc. Est capté par la thyroïde de façon analogue à l’iode, mais n’est pas organifié. Avantages par rapport à l’iode 123 : beaucoup moins cher, toujours disponible, réalisation de l’image au bout de 20 à 30 mn. Inconvénients : moins spécifique (des nodules cancéreux peuvent ne pas apparaître froids), bruit de fond plus important, visualisation des glandes salivaires et de l’estomac et parfois de l’œsophage, donc peu utilisable pour rechercher du tissu plongeant ou ectopique. A n’utiliser que si l’on ne dispose pas d’I123 pour le bilan étiologique des dysthyroïdies. En cas de surcharge iodée, le 99Tc ne donne pas de meilleurs résultats que l’iode 123.
  • Le Thallium : 201Tl. La captation de cet analogue du potassium est un reflet de l’activité métabolique globale et non de l’hormonogénèse. Il peut donc être utile dans le diagnostic de malignité (un nodule est suspect lorsqu’il est froid à l’iode et chaud au thallium), dans le bilan d’extension et le suivi des cancers thyroïdiens. Il permet la réalisation d’images même en cas de surcharge iodée (recherche d’un primitif chez un patient ayant subi un TDM ou une UIV). Le patient doit être à jeun, l’examen se réalise quelques minutes après l’injection mais dure plus longtemps sous la caméra et nécessite une « reprise » à 5 heures. (examen peu réalisé)
  • L’iode 131 : agressif et donc réservé au traitement et au suivi des cancers thyroïdiens (non médullaires) et au traitement des hyperthyroïdies (adénome toxique ou maladie de Basedow). Le balayage à l’iode 131 fait partie du protocole de surveillance des cancers après thyroïdectomie totale qu’il n’est pas possible de détailler ici (voir texte sur cancers thyroïdiens).

Ces trois isotopes sont disponibles dans la quasi totalité des centres de médecine nucléaire.

  • La MIBG marquée à l’iode 123 ou 131 et/ou le DMSA-V-Tc sont utilisés seuls ou en association avec le Tl, dans quelques centres spécialisés, pour localiser du tissu tumoral métastatique dans la forme médullaire du cancer thyroïdien.
  • L’immunoscintigraphie à la recherche de tissu tumoral par anticorps marqués antithyroglobuline (cancer vésiculaire ou papillaire) ou antigène carcino-embryonnaire (cancer médullaire) est encore au stade de l’expérimentation.

A priori, le choix de l’isotope à utiliser doit être laissé au médecin nucléaire qui sera guidé par la lettre de demande détaillée que lui adresse le clinicien.

1.1.1.2 Résultats

  1. Dysthyroïdies
    • Dans l’hyperthyroïdie, la scintigraphie aide de façon souvent décisive au diagnostic étiologique : hyperthyroïdie diffuse de la maladie de Basedow, absence de fixation en cas d’hyperthyroïdie avec surcharge iodée, de thyroïdite subaiguë ou de thyrotoxicose factice, nodule extinctif de l’adénome toxique.
      Devant un goitre nodulaire ou un nolule avec baisse isolé de la TSH circulante, il faut réaliser une scintigraphie qui montre souvent un nodule ou un goitre multinondulaire prétoxique.
    • Dans l’hypothyroïdie, la scintigraphie n’a guère d’intérêt que chez l’enfant y compris le nourrisson (l’irradiation est très faible si on utilise l’iode 123, l’échographie est souvent difficile). Elle permet d’objectiver la présence de thyroïde en place potentiellement fonctionnelle ou de localiser une ectopie, de suspecter un trouble de l’hormonogénèse (épreuve au perchlorate de potassium).
      Devant une tuméfaction cervicale antérieure évoquant un kyste théréoglosse, la scintigraphie permet également de rechercher une fixation de l’iode au niveau de la tuméfaction (peu souvent retrouvée du fait du contenu liquidien) et surtout de s’assurer de l’existence d’une thyroïde fonctionnelle en place et de ses rapports avec la tuméfaction afin de ne pas priver l’enfant de sa seule thyroïde ectopique.
  2. Douleurs de l’aire thyroïdienne
    Elles sont souvent en rapport avec une thyroïdite subaiguë dont l’aspect scintigraphique est une hypofixation globale ou plus rarement localisée, en l’absence de surcharge iodée. Une échographie peut être réalisée avant ou à la place de la scintigraphie car elle peut montrer un aspect hypoéchogène global évocateur ou objectiver d’autres anomalies douloureuses (hémorragies intrakystiques...).
  3. Anomalies morphologiques
    1. Nodule thyroïdien unique
      • Si une scintigraphie est décidée, elle devrait être réalisée après une échographie : il est en effet absurde de demander cet examen devant une lésion kystique
      • Le nodule peut être HYPOFIXANT (et à l’extrême FROID) : circonstance la plus fréquente. Cet aspect a mauvaise réputation, mais il faut savoir que du tissu « froid » ou hypofixant ne correspond à un cancer que dans 10 % des cas environ. Dans les autres cas il peut s’agir d’un adénome bénin, d’une forme localisée de thyroïdite voire d’une localisation thyroïdienne d’une autre affection (tuberculose).
        Cette très mauvaise spécificité fait que la scintigraphie a été supplantée par l’analyse cytologique du nodule.
        Le seul examen biologique qui pourrait être utile est le dosage de calcitonine, mais le cancer médullaire est rare. Le dosage de thyroglobuline n’a aucun intérêt à ce stade : le taux circulant est généralement élevé quelle que soit l’étiologie.
      • Le nodule peut être ISOFIXANT, circonstance rare maintenant que les images sont réalisées avec la gamma-caméra, que l’on multiplie les incidences et que l’on confronte à l’échographie. Bien des nodules « isofixants » sont en fait des nodules froids laissant susbsister une lame de parenchyme sain fixant. Puisqu’il réalise une surépaisseur, un nodule réellement isofixant doit apparaître modérément hyperactif par rapport au reste du parenchyme. Si l’isotope employée est le technetium, l’aspect isofixant est non conclusif et doit faire pratiquer une scintigraphie à l’iode 123.
      • Le nodule peut être HYPERFIXANT, « éteignant » ou non le parenchyme sain. Lorsqu’il est non extinctif, il n’y a généralement pas d’anomalie des taux circulants hormonaux et seuls quelques cas de cancer ont été rapportés dans la littérature mondiale (étant admis que l’isotope utilisé est bien l’iode). L’abstention thérapeutique et chirurgicale est admise. Si le nodule est extinctif, une anomalie hormonale, touchant isolément la TSH dans un cas sur deux environ est associée et le traitement chirurgical ou par iode radioactif est indiqué.
    2. Goitre
      • Dans le goitre cliniquement DIFFUS, l’échographie est à pratiquer en premier. Elle confirme et quantifie l’augmentation de volume de la glande et l’absence de nodule.
      • Dans le goitre MULTINODULAIRE, une scintigraphie peut être utile pour recenser les nodules hypo-, iso- et hyperfixants. L’échographie assure la surveillance quantitative de la taille des nodules, hypofixants en particulier.
      • La scintigraphie est parfaitement capable de faire le diagnostic de goitre PLONGEANT à deux réserves près. L’une, commune à tous les examens d’imagerie thyroïdienne, tient à l’influence de la position du patient : tel goitre, plongeant en procubitus, ne fait que tangenter la fourchette sternale en décubitus. L’autre est liée à la nature fonctionnelle et à l’épaisseur du tissu intrathoracique : si le tissu plongeant correspond à un nodule froid, on ne peut bien entendu le mettre en évidence, comme lorsqu’il s’agit d’une lame peu épaisse de tissu, d’autant plus que la traversée des tissus osseux atténue nettement le flux de photons.
  4. Suivi des cancers thyroïdiens
    Après thyroïdectomie totale pour cancer, on utilise, dans les cancers vésiculaires et papillaires, la faculté qu’ont les récidives locorégionales et les métastases différenciées de fixer l’iode. De tels « balayages du corps entier » avec l’iode 131 doivent être réalisés régulièrement, même en l’absence de signe inquiétant et a fortiori en cas d’élévation de la thyroglobuline. Des images sont également obtenues après administration thérapeutique d’iode 131 (3,7 Gbq) et ont une meilleure sensiblité. Ces « balayages » posent le problème de l’arrêt 5 semaines de la substitution par la LT4 ( les injections de TSH recombinante permettant de ne pas arrêter le traitement substitutif ne sont pas encore disponibles partout) et du choix de l’activité administrée. Plus elle est forte, meilleure est la sensibilité mais plus forte est l’irradiation des organes sains : tube digestif, reins et vessie en particulier. Pour l’activité « diagnostique » habituellement administrée (200 MBq environ), il existe des faux négatifs.
    Le cas du cancer médullaire est particulier car on dispose d’un marqueur très performant, la calcitonine, et que ce cancer ne fixe pas l’iode. Des résultats intéressants ont été obtenus en scintigraphie avec le thallium (très sensible mais peu spécifique). La MIBG et l’octréoscan (somatostatine marquée) ont été également utilisées avec des résutats mitigés.

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1.1 - Imagerie
1.2 - Biologie
1.3 - Cytologie
1.1.1 - La scintigraphie
1.1.2 - L’échographie
1.1.3 - La tomodensitométrie X (scanner)
1.1.4 - L’imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM)
1.1.1.1 - Technique
1.1.1.2 - Résultats