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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Exploration de la glande thyroïde

 

 

1.2 Biologie

Les examens biologiques à la disposition du praticien sont nombreux en pathologie thyroïdienne. Le risque est de les prescrire sans stratégie, ce qui amène généralement à les multiplier et expose aux faux positifs. Rappelons que tout résultat de biologie est entaché d’une incertitude. Un résultat, même quantitatif sortant des limites - que doit indiquer le laboratoire - ne signifie pas forcément que le sujet est pathologique. Comme tout examen clinique ou d’imagerie, un examen biologique possède des faux positifs et faux négatifs (cf cours de statistique de P2).

1.2.1 L’iode

Historiquement, cet hétéroatome caractéristique des hormones thyroïdiennes a été utilisé pour estimer la fonction thyroïdienne. Cette application (PBI, BEI...) est dépassée. Le dosage de l’iodurie des 24 heures n’est plus indiqué que pour objectiver l’existence d’une surcharge iodée ou pour la quantifier. Si la dysthyroïdie persiste alors que l’iodurie est redevenue normale, on doit adapter l’attitude thérapeutique

1.2.2 Les dosages hormonaux

Quatre hormones sont produites par la thyroïde. Trois hormones iodées, la thyroxine (T4), la plus abondante, la 3,5,3’ trioiodothyronine (T3), la 3, 3’, 5’ trioddothyronine « reverse » (rT3) quasiment dépourvue d’effet biologique, et une hormone polypeptidique, la calcitonine, qui sert en particulier à éviter l’hypercalcémie post-prandiale et dont le dosage est utilisé en pathologie comme marqueur tumoral (voir ce paragraphe).

L’hormone dont le taux circulant est le plus sensible pour diagnostiquer une dysthyroïdie est en fait l’hormone hypophysaire qui régule l’activité thyroïdienne : la thyréostimuline (TSH)

1.2.2.1 Technique

  • La TSH est une glycoprotéine qui est dosée à l’aide de méthodes immunométriques (sandwich) très spécifiques qui permettent de reconnaître des taux élevés et des taux bas.
    Dans certains (rares) cas, on étudiera la réponse après injection de thyrolibérine (TRH).
  • La T4, la T3 (et la rT3) circulantes sont liées à plus de 99 % à des protéines de transport (TBG, TBPA, albumine). Seule l’infime fraction libre est biologiquement active. C’est elle qu’il faut doser et non pas la fraction « totale » qui correspond à une réserve inactive, fluctuant avec la concentration des protéines vectrices dans de très nombreuses circonstances physiologiques (grossesse), pathologiques (hyperestrogénie, hépatite, hyperandrogénie, syndrome néphrotique, insuffisance hépatique...) ou thérapeutique (contraception orale estrogénique, salycylés, héparine...). Il faut encore libeller explicitement T3 libre ou T4 libre sur la prescription.

1.2.2.2 Résultats

  • Le dosage de la TSH est l’examen de première ligne (recommandation ANAES) :
    • Taux de TSH franchement élevé : hypothyroïdie sauf dans les très rares cas de secrétion inappropriée de TSH (adénome thyréotrope) ou de résistance aux hormones thyroïdiennes.
    • Taux de TSH circulante modérément élevé (entre 4 et 10 mU/L) : hypothyroïdie fruste ? le taux de T4L est alors généralement normal (dosage peu utile dans ce cas), certains auteurs proposent une épreuve à la TRH
    • Taux de TSH circulante bas : avec les dosages actuels, ceci doit attirer l’attention, faire pratiquer une dosage de T3L (ou T4L) et pratiquer une scintigraphie puisque l’hyperthyroïdie périphérique s’associe toujours à une baisse de la TSH circulante. Cependant il existe d’autres causes de diminution de la TSH : dépression, sujet âgé en mauvais état général, traitement par les corticoïdes...

    A part, puisque la clinique est toute différente, l’insuffisance thyréotrope, circonstance assez rare où la TSHémie peut être normale. On complètera par un dosage de la T4 libre.
    • Le dosage de T3 libre n’a d’intérêt que pour confirmer l’hyperthyroïdie sur un taux élevé. Il est plus sensible (nodules chauds) et plus spécifique (en particulier en cas de surcharge iodée) que le dosage de T4L mais est de réalisation plus délicate (concentration très faible). Un taux bas de T3L n’a pas de valeur diagnostique et s’observe au cours du jeûne et dans toute pathologie où un hypométabolisme est favorable (syndromes de basse T3).
    • Le dosage de T4L est employé pour confirmer l’hyper ou l’hypothyroïdie et pour en savoir l’importance
    • Le dosage de rT3 n’a pas d’intérêt diagnostique. Il reflète la désiodatioin de la T4 et est en particulier augmenté en cas de surcharge iodée (où le dosage de l’iodurie est bien moins onéreux).

1.2.2.3 Les auto anticorps

La pathologie auto-immune thyroïdienne est très fréquente. Bien que des auto anticorps antiT3 et antiT4 ou anti TSH soient décrits, l’énorme majorité des auto anticorps est dirigée contre des structures thyroïdiennes :

  • Anticorps anti thyroperoxydase (TPO) (ex anticorps anti microsomiaux) :
    Destructeurs, donc associés aux hypothyroïdies auto immunes (thyroïdite de HASHIMOTO), mais que l’on peut retrouver dans la maladie de BASEDOW.
  • Anticorps anti thyroglobuline :
    Egalement dans la thyroïdite de HASHIMOTO et dans la maladie de BASEDOW. Après thyroïdectomie pour cancer, leur présence gène l’interprétation du dosage de thyroglobuline.

Ces deux classes d’anticorps peuvent se doser par hémagglutination passive mais aussi par radio immunologie, méthode beaucoup plus sensible. L’indication du dosage est l’hypothyroïdie.

  • Anticorps anti récepteur de la TSH
    Responsables de la maladie de BASEDOW, mais aussi de certaines hypothyroïdies lorsqu’ils sont bloquants. Leur dosage (par activation de l’adényl-cyclase ou par une méthode plus simple dite TBII : Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin) est utile pour confirmer la nature basedowienne d’une hyperthyroïdie.

1.2.2.4 Les marqueurs périphériques

Leur taux circulant reflète l’effet biologique des hormones thyroïdiennes (qui n’est pas toujours parrallèle à la concentration sanguine des hormones iodées). La TSH peut être considérée comme l’un de ces marqueurs. dans certains cas où le diagnostic d’hyperthyroïdie est difficile, on peut doser diverses protéines et vitamines, en particulier la protéine vectrice des hormones sexuelles (SHBG ou TeBG). On ne dispose pas actuellement de bon marqueur prériphérique de l’hypothyroïdie.

1.2.2.5 Les marqueurs tumoraux

  1. La thyroglobuline n’est utilisable comme marqueur tumoral des cancers à thyréocytes qu’après thyroïdectomie totale. Le dosage n’a pas d’intérêt devant un nodule froid thyroïdien où il ne peut différencier entre pathologie bénigne ou maligne. Après thyroïdectomie totale au contraire, la persistance ou la réapparition de taux normaux, a fortiori élevés, signe l’existence de métastases si l’on a détruit tout le tissu thyroïdien sain restant par administration complémentaire d’iode 131. Ce dosage n’a pas cependant supprimé du suivi les examens complémentaires systématiques (en particulier les balayages à l’I131) car il n’est sensible que lorsque l’on a arrêté le traitement susbstitutif (alors autant compléter par un balayage) et l’existence éventuelle d’auto anticorps antithyroglobuline le rend inopérant (mais possibilité de pallier cet inconvénient).
  2. La calcitonine, hormone polypeptidique produite par les cellules C de la thyroïde est un marqueur tumoral qui a une valeur tant pour le diagnostic que pour le suivi des cancers médullaires de la thyroïde (10 % environ des cancers thyroïdiens).
    • Diagnostic : Un taux de calcitonine élevé est pratiquement pathognomonique du cancer médullaire de la thyroïde, mais ces cancers sont rares et il se pose le problème du rapport coût/efficacité. Néanmoins beaucoup d’équipes préconisent maintenant son dosage systématique devant un nodule froid, ce qui est encore discuté.
      On recommande cependant la pratique de ce dosage lorsque le nodule est médio-lobaire (situation habituelle des CMT) et en pré-opératoire, afin de guider l’acte chirurgical.
      Ce dosage était systématique, de base et sous stimulation par la pentagastrine chez les apparentés de patients atteints de CMT, car il existe une forme familiale de ce cancer, mais actuellement, depuis la découverte des mutations responsables des formes familiales, il n’est plus réalisé que chez les sujets porteurs de la mutation. Il faut également le rechercher devant un phéochromocytome, qui fait partie, comme lui, des néoplasies endocriniennes multiples.
    • Suivi : après thyroïdectomie totale élargie, une persistance ou la réapparition de taux anormaux de CT, de base ou sous stimulation signe une récidive locale ou métastatique. Il n’est pas utile d’interrompre le traitement par hormones thyroïdiennes pour pratiquer ce dosage.

1.3 Cytologie

Image cytoponction_technique1.jpg  Image cytoponction_technique2.jpg 
Peu de matériel Peu traumatique
Image cytoCMT2.jpg 
cytologie : cancer (noyaux monstrueux et irréguliers)

  • La cytoponction à l’aiguille fine des nodules de plus de 10 mm est devenue un examen de premier plan dans l’exploration des nodules thyroïdiens
  • Il s’agit un examen peu traumatique (risque faible d’hématome) et peu douloureux, qui peut être réalisé
    • à l’aveugle lorsque le nodule est bien palpable
    • ou avec échoguidage lorsque le nodule n’est pas accessible ou comporte une partie kystique (l’analyse de la portion charnue est plus intéressante).
  • Cet examen n’a de valeur que s’il est réalisé par un praticien entraîné (plus de 10 cytoponctions par semaine) et lu par un cytologiste compétent
    Deux ou trois ponctions radiées par nodule sont nécessaires, de préférence sans aspiration (risque de noyer le prélèvement par du sang). Cet examen n’est interprétable que s’il y a au moins 6 amas cellulaires par lame
  • Résultats obtenus :
    1. Ininterprétable ou non contributif
      • ne devrait pas dépasser 10 % des prélèvements
      • à ne pas assimiler à un résultat « bénin »
      • recommencer une fois
    2. Bénin : 65-75 %
      • adénomes colloïdes, macrovésiculaires, thyroïdite
      • exact (dans les séries où tous les patients ont été opérés) : 97 %
    3. Malin : 5-10 %
      • papillaires, anaplasiques, médullaires
      • exact : 95-100 %
    4. Suspect (douteux) : 10-30 %
      • aspect microvésiculaire, oncocytaire
      • malin : 30 %

Ces chiffres montrent que la spécificité de cet examen est bien meilleure que celle de la scintigraphie…

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1.3 - Cytologie
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1.2.2.1 - Technique
1.2.2.2 - Résultats
1.2.2.3 - Les auto anticorps
1.2.2.4 - Les marqueurs périphériques
1.2.2.5 - Les marqueurs tumoraux