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Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement

 

9.4 - Evolution - complications

 

L’évolution sous traitement peut être émaillée de complications mettant en jeu le pronostic vital.

  1. le collapsus peut être initial, nécessitant un remplissage massif par les grosses molécules et le sérum physiologique isotonique sous contrôle de la pression veineuse centrale. Mais il peut être secondaire si le traitement a entraîné une baisse rapide de la glycémie, sans apport hydrique parallèle suffisant. En effet, la baisse de l’osmolarité plasmatique provoque alors un brusque passage de l’eau extra-cellulaire vers le milieu intra-cellulaire, avec contraction volémique et surtout risque d’œdème cérébral.
  2. bien que la polyurie protège habituellement le rein, le collapsus peut être responsable d’une tubulopathie aiguë anurique. Si celle ci ne réagit pas à un remplissage rapide sous contrôle de la pression veineuse centrale, un traitement par Furosémide intra-veineux à fortes doses peut être tenté. En cas d’échec, l’épuration extra-rénale s’impose, aggravant le pronostic.
  3. en cours de traitement, l’hypokaliémie doit être prévenue par l’apport de potassium si la diurèse du patient est suffisante. Le contrôle du ionogramme sanguin toutes les 4 heures, permet une adaptation des apports.
  4. la déshydratation massive est notamment responsable d’une hyperviscosité des sécrétions exocrines, pouvant entraîner une obstruction canalaire avec surinfection :
    • atélectasie prévenue par l’utilisation systématique d’humidificateurs bronchiques et dès que possible par la kinésithérapie respiratoire
    • stomatite microbienne ou mycosique qui doit être prévenue par les soins de bouche
    • parotidite aiguë suppurée gravissime
    • kérato-conjonctivite prévenue par l’instillation répétée de collyre antiseptique
    • enfin, exceptionnellement, obstruction du canal de Wirsung pouvant être responsable d’une authentique pancréatite aiguë
  5. l’hyperviscosité sanguine peut entraîner des thromboses vasculaires artérielles (infarctus cérébral, coronarien, mésentérique ou gangrène) et veineuses (phlébite, embolie pulmonaire), particulièrement chez les patients âgés athéroscléreux ou ayant un mauvais état veineux. Elle justifie un traitement héparinique préventif presque systématique.
  6. des séquelles encéphaliques et psychiques peuvent persister après récupération d’une conscience normale : détérioration intellectuelle, syndrome extra-pyramidal, état pseudo-bulbaire. Ces séquelles sont la conséquence de foyers hémorragiques et ischémiques secondaires aux variations de flux hydriques cérébraux et à l’hyperviscosité sanguine, plutôt qu’à l’hypernatrémie elle même.
  7. enfin, ces personnes âgés diabétiques sont particulièrement exposées aux infections non spécifiques : infection urinaire sur sonde, infection sur cathéter, escarre.

C’est dire que le pronostic dépend non seulement d’une réhydratation bien conduite, mais aussi de la minutie de ces « petits soins infirmiers préventifs ». Ce faisant, le pronostic autrefois redoutable avec 50 % de décès s’est maintenant amélioré, se situant autour de 20 %, dépendant certes du degré d’hyper-osmolarité, c’est-à-dire de la précocité du traitement, mais surtout de l’âge et des tares associées.

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9.1 - Physiopathologie
9.2 - Circonstances étiologiques
9.3 - Diagnostic
9.4 - Evolution - complications
9.5 - Traitement