Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l'U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie

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traduction HTML V2.3
V. Morice

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6.4 - Le pied diabétique ou comment prévenir les amputations ?

6.4.3 Que faire en cas de plaie du pied chez un diabétique ?

6.4.3.1 En rechercher la cause

Parfois évidente, elle est souvent masquée et pourtant décisive à reconnaître pour la supprimer. Fréquemment le malade ignore comment il s'est blessé, ayant découvert la plaie fortuitement en enlevant sa chaussure. Cette ignorance (due à l'absence de douleur) est un argument important pour l'existence d'une neuropathie.

6.4.3.2 Faire la part de l'artérite et de la neuropathie

Les ulcérations ischémiques sont souvent provoquées par le frottement au pourtour du pied dans la chaussure, ne serait ce que par une couture interne saillante, ou par un ongle incarné ou mal taillé... La plaie siège donc au pourtour du pied. La peau est fine, fragile, elle peut être arrachée par la simple ablation d'un sparadrap collé (à tort) à même la peau.

Le mal perforant au contraire, siège au niveau des points d'appui plantaires sous les têtes des métatarsiens, mais parfois aussi au niveau de la pulpe d'un orteil en griffe. Les maux perforants peuvent également se développer sous la kératose développée au niveau de points de frottement anormaux (oignon d'un hallux valgus, cor interphalangien dorsal d'un orteil en griffe, oeil de perdrix d'un espace interdigital). Le mal perforant est toujours infecté. Sous l'orifice externe entouré de kératose, il existe une importante chambre de décollement. Il est essentiel de l'expliquer au malade, au besoin à l'aide d'un schéma pour qu'il comprenne que l'abrasion de la kératose mettra à nu une large perte de substance.

6.4.4 Toute plaie du pied chez un diabétique nécessite-t-elle obligatoirement une hospitalisation en urgence ?

La survenue de la moindre blessure cutanée chez un diabétique ayant une artérite et/ou une neuropathie, ou même seulement suspect d'artérite ou de neuropathie, doit être considéré comme une urgence. Mais c'est une urgence médicale et non une urgence chirurgicale. Il faut absolument éviter la « chirurgie transversale » d'urgence (véritable chirurgie de guerre !), conséquence de diagnostic à l'emporte pièce du type « pied diabétique pourri ». Les seules urgences chirurgicales sont : la gangrène gazeuse exceptionnelle et la cellulite extensive avec septicémie menaçant la vie du malade. Cette chirurgie doit d'ailleurs se réaliser dans le cadre d'une réanimation médicale avec réhydratation, équilibration du diabète par insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique ou par injections horaires d'insuline rapide.

6.4.5 En urgence, l'interne de garde doit

1. Demander des prélèvements bactériologiques profonds au mieux par aspiration à l'aide d'une seringue montée d'une cathlon afin de ne pas adresser au laboratoire un prélèvement superficiel.
2. Interdire l'appui. L'arrêt de l'appui doit être immédiat et total.
3. En cas de plaie secondaire à un frottement, il faut découper la chaussure ou le chausson afin de supprimer tout frottement même minime. En cas d'ischémie, il faut installer un matelas anti-escarres et protéger les talons. Cette protection des talons est au mieux réalisée par des blocs de mousse en forme de prisme permettant de soulever en pente douce la jambe, le talon restant dans le vide sans appui.
4. Prescrire un traitement anticoagulant par héparinothérapie à doses hypo-coagulantes en cas d'ischémie, à doses iso-coagulantes en cas de neuropathie.
5. Prescrire un traitement antibiotique avant même les résultats du prélèvement bactériologique à chaque fois qu'il existe des signes locaux infectieux extensifs ou a fortiori des signes généraux, mais aussi à chaque fois qu'une plaie ischémique fait craindre qu'une surinfection décompense ou aggrave une gangrène. L'antibiothérapie doit être à spectre large, couvrant staphylocoques, streptocoques, germes à Gram négatifs, et en cas d'ischémie, anaérobies. La prescription initiale peut être : AUGMENTIN ou BACTRIM + FLAGYL ou TAZOCILLINE si malade multi-hospitalisé. En cas de signes généraux, on associe un aminoside par voie parentérale pendant quelques jours. Bien sûr, un rappel de la vaccination antitétanique ou un sérum antitétanique et une revaccination doivent être systématiques.