Chapitre 6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

6.3 - Macroangiopathie diabétique

Par opposition à la microangiopathie qui touche la micro-circulation, on désigne sous le terme de macroangiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de l’aorte jusqu’aux petites artères distales d’un diamètre supérieur à 200 μm.

En réalité, la macroangiopathie diabétique associe deux maladies artérielles distinctes :

• d’une part, l’athérosclérose qui semble histologiquement identique à l’athérosclérose du non diabétique
• d’autre part, l’artériosclérose, caractérisée par une prolifération endothéliale et une dégénérescence de la média aboutissant à la médiacalcose.

6.3.1 Epidémiologie : fréquence et gravité

Parallèlement aux progrès des traitements hypoglycémiants et anti-infectieux, l’athérosclérose est devenue la principale cause de décès des diabétiques, bien avant les comas métaboliques et les complications infectieuses. En effet, 75 % des diabétiques décèdent d’accident vasculaire, au premier rang desquels l’ischémie coronarienne responsable de 50 % des décès. Lorsqu’on prend en compte les facteurs de risque classiques tels que l’âge, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le tabagisme, le diabète entraîne un risque relatif modéré de 2 à 3 chez l’homme, plus important de 4 à 5 chez la femme. En effet, en matière d’athérosclérose, la femme diabétique perd son avantage naturel sur l’homme avec un sexe ratio hommes diabétiques / femmes diabétiques entre 1 et 2 alors qu’il se situe dans la population non diabétique de moins de 50 ans entre 5 et 10.

En fait, le poids relatif des facteurs de risque vasculaires varie selon la topographie artérielle. Ainsi, l’hypertension artérielle est un facteur de risque majeur pour les accidents vasculaires cérébraux et pour l’insuffisance coronaire alors que l’hypercholestérolémie est responsable principalement d’atteinte coronarienne et de lésions aortiques, le tabac favorisant l’insuffisance coronaire et l’artérite des membres inférieurs.

En réalité, les lésions anatomiques telles qu’on peut les diagnostiquer par l’imagerie vasculaire non invasive (ou lors d’études autopsiques) sont encore plus fréquentes chez le diabétique : environ 5 fois pour l’insuffisance coronaire, 8 fois pour l’atteinte cervico-cérébrale, 14 fois pour l’artérite des membres inférieurs.

6.3.2 Rôle des facteurs de risque et de l’hyperglycémie : conséquences cliniques

Contrairement à la rétinopathie, le risque coronarien n’augmente pas parallèlement au degré de l’hyperglycémie.

Le diabète ne semble pas intervenir directement mais plutôt en potentialisant les facteurs de risque d’athérosclérose ou en aggravant l’athérome constitué (complications thrombotiques de l’athérosclérose, accélération du vieillissement de la paroi artérielle notamment).