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Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

 

6.3 - Macroangiopathie diabétique

6.3.4 - Prévention de la macroangiopathie

 

La prévention de la macroangiopathie diabétique repose évidemment sur le traitement des différents facteurs de risque, grâce à :

  1. l’obtention d’un bon équilibre glycémique mais l’objectif glycémique n’est pas ici clairement défini, contrairement à la microangiopathie. Peut être faut-il exiger des valeurs glycémiques plus strictes (moins de 1,20 g/l avant les repas, moins de 1,40 g/l 90 à 120 minutes après le repas)
  2. la diminution de l’insulino-résistance en particulier au cours du diabète de type II grâce à la réduction de la surcharge pondérale, à l’accroissement de l’activité physique et à la prescription de Biguanides
  3. notons ici que la réduction des boissons alcoolisées (à 1 à 2 verres de vin par repas) a l’avantage de réduire la surcharge pondérale, de corriger la répartition androïde des graisses, de diminuer l’hypertriglycéridémie, d’améliorer l’hypertension artérielle. C’est donc un des points essentiels de l’équilibre diététique.
  4. l’arrêt de l’intoxication tabagique.
  5. le traitement d’une dyslipidémie.
  6. le traitement de l’hypertension artérielle
    L’hypertension artérielle est environ 2 fois plus fréquente chez le diabétique que chez le non diabétique.
    1. Chez le diabétique insulino-dépendant, elle est essentiellement secondaire à la glomérulopathie diabétique. En réalité, la pression artérielle s’élève progressivement vers les valeurs hautes de la normale, parallèlement à l’apparition de la microalbuminurie, avant de franchir la barre des 140/90 mmHg. Un traitement est indispensable dès ce stade pour ralentir l’évolution de la néphropathie vers la glomérulopathie patente (on a ainsi parlé de micro-hypertension artérielle). L’objectif est alors une pression artérielle inférieure à 130/85 mmHg. Les IEC qui diminuent la pression hydrostatique transcapillaire, ont un rôle spécifique de protection néphronique et sont donc devenus des anti-hypertenseurs de première intention dans cette indication. On prescrit d’abord de faibles doses, puis on augmente progressivement les posologies. En cas d’action insuffisante, on associe un diurétique thiazidique fortement potentialisateur.
      Au stade de néphropathie patente avec chute de la clairance glomérulaire et hypertension artérielle parfois sévère, on est souvent contraint d’associer 3 voire 4 anti-hypertenseurs comprenant toujours un diurétique de l’anse (LASILIX) à posologies augmentées et si possible un IEC à posologies réduites. L’objectif est alors une pression artérielle inférieure à 125/75 mmHg. Le traitement peut être gêné par la survenue d’une hypotension orthostatique nécessitant une répartition des prises dans le nychtémère et si besoin une diminution des diurétiques lorsque le malade se plaint de symptômes orthostatiques. L’objectif est alors une pression artérielle en position assise inférieure à 130/85 mmHg sans malaise orthostatique.
    2. chez le diabétique non insulino-dépendant, l’hypertension est au contraire dans l’immense majorité des cas une hypertension artérielle essentielle qui précède même le diabète une fois sur deux. Habituellement, elle complique un syndrome d’insulino-résistance métabolique avec obésité androïde. La prise de la pression artérielle doit être adaptée à l’obésité avec un brassard spécial dont la poche gonflable a une longueur égale à 80 % et une largeur égale à 40 % de la circonférence brachiale.
      L’association HTA et diabète est particulièrement délétère pour les tissus cibles de l’hypertension. Elle rendrait compte de la fréquence d’une cardiomyopathie infra-clinique avec hypertrophie ventriculaire gauche, d’accidents cérébraux ischémiques lacunaires et d’une glomérulopathie vasculaire non spécifique susceptible d’évoluer vers l’insuffisance rénale terminale.
      Les objectifs sont une tension artérielle inférieure à 140/90 mmHg.
      Il n’y a pas de traitement préférentiel de cette HTA en sachant qu’il faut tenir compte des effets des anti-hypertenseurs chez les diabétiques (cf. encadré).

    Effets secondaires des anti-hypertenseurs
    particulièrement redoutés chez les diabétiques
    1. Risque d’insuffisance coronaire : dihydralazine (NEPRESSOL), prazosine (MINIPRESS, ALPRESS)
    2. Risque d’aggravation de l’hypoglycémie : bêtabloquants non cardio-sélectifs
    3. Risque d’hypotension orthostatique : diurétiques, anti-hypertenseurs centraux, vasodilatateurs (prazosine, dihydropyridine)
    4. Risque d’hyperkaliémie : diurétiques épargneurs du K, bêtabloquants non cardio-sélectifs, IEC
    5. Aggravation d’une insuffisance cardiaque : bêtabloquants, vérapamil (ISOPTINE), benzothiazépine (TILDIEM)
    6. Œdèmes des membres inférieurs (→ traumatisme du pied) : dihydropyridine (nifédipine - ADALATE, nicardipine - LOXEN...)
    7. Insuffisance rénale aiguë : IEC (et inhibiteurs des récepteurs de l’Angiotensine II) en cas d’hypovolémie ou de sténose bilatérale des artères rénales
    8. Impuissance : anti-hypertenseurs centraux, bêtabloquants, diurétiques ; en réalité tous les anti-hypertenseurs
    9. Toux : IEC
    10. Constipation, pollakiurie : VERAPAMIL, TILDIEM
    11. Aggravation d’une artérite des membres inférieurs : bêtabloquants non cardio-sélectifs.


    Traitement de l’hypertension artérielle
    de l’obèse diabétique ou intolérant au glucose
    Mesures hygiéno-diététiques
    ↓ calories
    ↓ graisses saturées/graisses insaturées
    ↓ protides (origine animale)
    ↓ glucides rapides
    ↑ fibres ↑ glucides lents
    ↓ alcool ↑ poissons
    Activité physique
    60 minutes 3 à 4×/semaine  
    Anti-hypertenseurs métaboliquement neutres, voire bénéfiques
    α 1-bloquants, IEC, Ica  

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6.1 - La neuropathie diabétique
6.2 - La néphropathie diabétique
6.3 - Macroangiopathie diabétique
6.4 - Le pied diabétique ou comment prévenir les amputations ?
6.3.1 - Epidémiologie : fréquence et gravité
6.3.2 - Rôle des facteurs de risque et de l’hyperglycémie : conséquences cliniques
6.3.3 - Particularités cliniques de la macroangiopathie diabétique
6.3.4 - Prévention de la macroangiopathie