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Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

 

6.2 - La néphropathie diabétique

6.2.2 - Les infections urinaires

 

L’infection urinaire est plus fréquente chez les diabétiques mal équilibrés ayant une glycosurie importante ou chez les femmes diabétiques après 50 ans ou encore lorsqu’il existe une vessie neurogène avec résidu post-mictionnel. En dehors de ces facteurs favorisants, il ne semble pas que l’infection urinaire soit plus fréquente chez les diabétiques. Elle est par contre volontiers latente et a finalement des conséquences plus graves que chez les non diabétiques. C’est pourquoi les mesures de simplification diagnostiques et thérapeutiques proposées récemment pour les non diabétiques ne peuvent s’envisager qu’avec prudence chez les diabétiques n’ayant pas de complication et présentant un bon équilibre glycémique.

6.2.2.1 Les infections urinaires basses

  1. diagnostic positif : germes > 105/ml à l’ECBU
  2. dépistage systématique 1 ou 2×/an
    • bandelette urinaire : leucocytes + et nitrites +
      → ECBU + antibiogramme
    • rechercher : fièvre, douleur lombaire récidive, signes de prostatite
  3. traitement : antibiothérapie à diffusion urinaire pendant 8 jours + ECBU
  4. si récidive :
    • chez la femme : échographie rénale + résidu post-mictionnel
    • d’emblée chez l’homme : UIV (malformation urologique).

6.2.2.2 Les infections aiguës du haut appareil

Elles peuvent se traduire par une pyélonéphrite aiguë typique avec douleurs lombaires et fièvre mais elles peuvent aussi se manifester par une fièvre isolée ou même n’entraîner qu’un déséquilibre apparemment inexpliqué du diabète. Elle justifie l’hospitalisation, permettant après hémocultures et ECBU, la mise en route d’une antibiothérapie par voie parentérale qui sera poursuivie au moins 3 semaines. Compte tenu de la gravité potentielle de la pyélonéphrite aiguë chez le diabétique, l’examen radiologique qui semble aujourd’hui le plus approprié pour apprécier à la fois l’état de la voie excrétrice et l’état du parenchyme rénal est la tomodensitométrie avec injection d’iode suivie de clichés urographiques. Elle permet de diagnostiquer les abcès du rein, plus fréquents chez les diabétiques, nécessitant une antibiothérapie adaptée parentérale prolongée (6 à 8 semaines avec relais per os).

La nécrose papillaire
C’est la séquestration ischémique ou dégénérative de l’ensemble ou d’une partie des papilles rénales en aval de la jonction cortico-médullaire. Le traitement des infections urinaires et des uropathies obstructives ont rendu cette complication beaucoup plus rare chez le diabétique aujourd’hui.
La pyélonéphrite chronique
La pyélonéphrite chronique secondaire aux infections aiguës répétées du haut appareil ou aux infections urinaires chroniques favorisées par la stase et le reflux restent longtemps asymptomatiques. Elle est souvent découverte à un stade tardif de l’évolution de l’insuffisance rénale. Elle est en règle associée à la glomérulosclérose. Il est en fait rare que son expression domine : leucocyturie - bactériurie, hypertension artérielle inconstante, protéinurie minime type tubulaire, absence de syndrome œdémateux, fuites sodées importante et parfois acidose tubulaire, anémie marquée, reins atrophiques asymétriques bosselés aux cavités atones et aux corticales amincies.

6.2.2.3 La néphropathie due aux produits de contraste iodés

Incidence de l’insuffisance rénale aiguë après produit de contraste iodé chez les patients diabétiques en fonction de la créatininémie :

Créatinine Incidence
< 135 μmol/l ≅ 0 %
entre 135 et 180 μmol/l 50 %
entre 180 et 360 μmol/l 75 %
> 360 μmol/l 95 %

Les examens en cause sont non seulement l’urographie intraveineuse mais aussi les angiographies, la cholécystographie, la cholangiographie, la tomodensitométrie avec injection (attention l’angiographie rétinienne à la fluorescéine ne comporte pas de produit de contraste iodé et ne justifie donc pas les mêmes précautions).

Protocole d’hydratation des diabétiques
Avant l’injection de produits de contrastes iodes
  • L’injection de produit de contraste iodé comporte un risque d’insuffisance rénale aiguë chez les diabétiques. Ce risque dépend :
    1. de l’état de la fonction rénale. Il est extrême lorsque la clairance est inférieure à 30 ml/min soit une créatinine supérieure à 200 μmol/l pour un sujet adulte de corpulence normale. Il est alors indispensable de prévenir préalablement les néphrologues.
    2. de l’état d’hydratation du sujet
    3. de la quantité de produit iodé et de la répétition d’examens iodés à brefs intervalles
    4. de l’association à des médicaments potentiellement néphrotoxiques.
  • Il est indispensable d’avoir non seulement une créatininémie avant l’examen, mais aussi de contrôler la diurèse et de mesurer la créatininémie 48 heures après l’examen.
  • Arrêter si possible avant l’examen : diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, médicaments néphrotoxiques type AINS, aminosides. Ne reprendre la prescription qu’après contrôle de la créatininémie à la 48ème heure.
  • La prise des Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN) doit impérativement être arrêtée 48 heures avant et 48 heures après l’examen.
  • L’hydratation dépendra de la fonction rénale
    • si la fonction rénale est normale chez un malade hospitalisé, il est néanmoins conseillé d’installer une perfusion de sérum physiologique de 500 cc à passer en 6 heures en commençant 3 heures avant l’examen. En cas de diabète insulino-dépendant, la perfusion de sérum physiologique sera remplacée lors du départ du malade en examen, par 500 cc de G5 avec 4 g de ClNa.
    • si la fonction rénale est anormale, il convient de perfuser 1 litre de sérum physiologique isotonique 8 à 12 heures avant l’examen et 500 cc dans les 3 heures qui suivent l’examen. Là encore, en cas de diabète insulino-dépendant, on posera une perfusion de G5 lors du départ du malade à l’examen.

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6.1 - La neuropathie diabétique
6.2 - La néphropathie diabétique
6.3 - Macroangiopathie diabétique
6.4 - Le pied diabétique ou comment prévenir les amputations ?
6.2.1 - La glomérulopathie
6.2.2 - Les infections urinaires
6.2.2.1 - Les infections urinaires basses
6.2.2.2 - Les infections aiguës du haut appareil
6.2.2.3 - La néphropathie due aux produits de contraste iodés