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Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 4 - Diabète et grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement

 

 

Question d’internat n° 165

4.1 Diabète de type I et de type II

Les risques principaux sont d’une part les malformations liées à l’hyperglycémie lors des 1ère semaines de grossesse (qui sont responsables de la moitié de la mortalité néonatale) et d’autre part, les complications néonatales liées à l’hyperinsulinisme fœtal développé à partir du 2ème trimestre (macrosomie avec traumatisme néonatal, hypoglycémie...).

La règle est donc d’une part d’obtenir un équilibre glycémique parfait à la fois au moment de la conception (ce qui sous-entend une programmation des grossesses), pendant la grossesse, mais aussi pendant l’accouchement, et d’autre part, un suivi mixte diabétologique et obstétrical rapproché.

Grâce à ces progrès dans la prise en charge des grossesses diabétiques, le pourcentage de mortalité périnatale est proche de celui des autres grossesses (1 % environ).

4.1.1 Les complications

  1. 1er trimestre : organogénèse : risque = malformations
    Une prise en charge après 8 SA multiplie le risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport à une prise en charge avant la conception. Elles sont :
    • non spécifiques du diabète (sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel).
    • le plus souvent, malformations cardiaques :
      • persistance du canal artériel
      • communication interventriculaire
      • coarctation aortique
    • malformations neurologiques :
      • spina-bifida
      • hydrocéphalie
      • anencéphalie
    • malformations rénales.

    Conséquences de ces malformations :
    • fausses couches spontanées
    • mortalité néonatale.
  2. 2ème trimestre : développement fœtal :
    Hyperglycémie + excès d’acides aminés et d’acides gras libres
            
    hyperinsulinisme fœtal
            
    hyperanabolisme fœtal 
    • macrosomie (développée aux dépends des tissus insulino-sensibles avec augmentation du périmètre abdominal alors que le diamètre bipariétal et la longueur fémorale restent normaux)
    • hypoxie tissulaire (d’où production excessive d’érythropoïétine, d’où polyglobulie et hyperbilirubinémie)
    • retard de la maturation pulmonaire (lié directement à l’hyperinsulinémie)
    • hypertrophie cardiaque septale
  3. Accouchement :
    • Traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie
    • Hypoglycémie sévère du nouveau-né (enfant hyperinsulinique dont les enzymes de la glycogénolyse sont inhibées)
    • Hypocalcémie (carence brutale des apports maternels chez ces enfants en hyperanabolisme)
    • Hyperbilirubinémie/polyglobulie (secondaire à l’hypoxie)
    • Détresse respiratoire transitoire par retard de résorption du liquide amniotique
    • Maladie des membres à hyalines.

4.1.2 Facteurs de mauvais pronostic lors d’une grossesse chez une femme diabétique

  • insuffisance rénale préexistante à la grossesse : la mortalité fœtale in-utéro est alors de 50 %
  • aggravation pendant la grossesse de l’hypertension artérielle, de la protéinurie, de l’insuffisance rénale
  • insuffisance coronarienne : risque de mortalité maternelle de 50 %, donc grossesse très fortement déconseillée, voire indication d’une interruption thérapeutique de grossesse.
  • pyélonéphrite aiguë
  • acidocétose diabétique mortalité fœtale in-utéro de 50 %
  • cétose simple prolongée : rôle néfaste sur le développement du système nerveux.
  • pré-éclampsie : fréquente chez les diabétiques de type 1 ayant une microangiopathie et chez les diabétiques de type 2 obèses.

NB : hypertension artérielle et grossesse : se définit par une pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg ou une pression diastolique ≥ 90 mmHg à 2 reprises (tension artérielle prise au repos en décubitus latéral gauche ou assis). L’hypertension artérielle est souvent secondaire à une insuffisance placentaire, d’où nécessité d’améliorer les débits sanguins placentaires.

Traitement :

Objectifs : diminution progressive de la pression artérielle en évitant de descendre en-dessous de 13/8.

  • repos
  • contre-indication des régimes désodés, des diurétiques et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
  • anti-hypertenseurs centraux (ALDOMET*, CATAPRESSAN*)
  • vasodilatateurs (NEPRESSOL*, MINIPRESS*, ALPRESS*) et bêtabloquants
  • si microangiopathie diabétique et/ou anomalie de signal au doppler utérin lors de la 2ème échographie, traitement par ASPIRINE 100 mg/j (à discuter avec l’obstétricien), interruption de l’ASPIRINE à 34 SA (en prévision de l’accouchement).

4.1.3 Prise en charge de la grossesse chez une femme diabétique (diabète de type 1 et 2)

Prise en charge glycémique :

  • Grossesse programmée (ce qui sous-entend une contraception orale fiable avant la grossesse)
  • arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des biguanides
  • insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie : HbA1c normale, glycémie à jeun inférieure ou égale à 0,9 et post prandiale inférieure ou égale à 1,20 g/l pour le diabète de type 2, et pour le type 1 moyenne glycémique entre 0,6 et 1,60 g/l. Ces objectifs seront les mêmes pendant toute la grossesse. Schéma d’insuline « type » : semi-lente matin et soir (NPH) et insuline rapide aux 3 repas. Pour le diabète de type 1, ce schéma peut être aussi remplacé par une semi-lente le matin et au coucher et 3 rapide aux repas, ou 3 rapide aux repas et 1 insuline lente au coucher. Pour le diabète de type 2, ce schéma peut être remplacé par 3 rapide matin, midi et soir et 1 semi-lente le soir ou un mélange matin et soir + insuline rapide le midi.
    l n’y a donc pas de schéma « tout fait » mais le bon schéma est celui qui permet d’obtenir les objectifs glycémiques.
  • nécessité afin d’obtenir ces objectifs d’un auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes après le repas et au coucher, afin de pouvoir faire un correctif thérapeutique immédiat (collation si inférieure à 0,60 g/l, ajout d’insuline rapide si supérieure à 1,60 g/l).
  • consultation diabétologique tous les 15 jours (cf. tableau « Surveillance d’une femme diabétique lors d’une grossesse (diabète type 1 et 2) »).

Surveillance d’une femme diabétique lors d’une grossesse (diabète type 1 et 2)
Diabétologue Obstétricien
Déroulement de la grossesse
Début de la grossesse
Consultation tous les 15 jours :
  • Poids, TA
  • Bandelette urinaire
  • Fructosamine / 15 jours
  • HbA1c, uricémie / 2 mois
  • FO vers 26-28 SA (1x/mois si rétinopathie)
  • ASPEGIC 100 mg : 11ème à 34ème SA si rétinopathie et si HTA.
  • Echographie 20-22 SA → morphologie
  • Echographie 32 SA → paramètres analysés à l’échographie :
    • biométrie
    • structure placentaire
    • liquide amniotique
  • Doppler artère utérine si microangiopathie, HTA ou retard de croissance intra-utérin
Avant la grossesse
  • Recherche de foyer infectieux (stomato++)
  • Bilan complet du diabète, notamment :
    • FO voire angiographie
    • créatinine, μalbuminurie
    • HbA1C : HbA1C < 7 % → grossesse possible
  • Mise à l’insuline si diabète de type 2 et arrêt des anti-diabétiques oraux
  • Sérodiagnostic toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH
  • groupe Rh, RAI
Accouchement
  • Insulinothérapie I.V. + G10 %, surveillance glycémique/1h, objectifs glycémiques 0,6 à 1 g/l
  • Prévention hypoglycémie et hypocalcémie néonatales avec surveillance glycémie capillaire pendant 48 h

Après accouchement :
  • diabète type 1 : besoin en Insuline diminué 50 %, reprendre le même traitement que celui antérieur à la grossesse en diminuant un peu les doses.
  • diabète de type 2 : si allaitement, poursuivre l’insuline ; si pas allaitement, reprise des A.D.O.
  • Césarienne non systématique ; césarienne si :
    • bassin étroit
    • utérus pluricicatriciel
    • grossesse gémellaire
    • macrosomie
    • souffrance fœtale
  • Accouchement programmé le plus souvent :
    • hospitalisation à 32 SA si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical,
    • sinon hospitalisation à 36-38 SA → déclenchement dès que conditions locales le permettent.
FO Echographie 11-12 SA → terme

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4.1 - Diabète de type I et de type II
4.2 - Diabète gestationnel
4.1.1 - Les complications
4.1.2 - Facteurs de mauvais pronostic lors d’une grossesse chez une femme diabétique
4.1.3 - Prise en charge de la grossesse chez une femme diabétique (diabète de type 1 et 2)