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V. Morice

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Chapitre 4 - Diabète et grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement

4.2 - Diabète gestationnel

4.2.1 Définition

Le diabète gestationnel est défini comme une intolérance au glucose de sévérité variable survenant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, quelque soit le terme de cette grossesse, quelque soit le traitement nécessaire et l'évolution après l'accouchement.

Le diagnostic est généralement fait entre la 24 et 28^ème SA (6^ème mois).

La fréquence du diabète gestationnel est très variable à travers le monde et est estimée en France 4 à 6 % des grossesses.

Les facteurs de risque de diabète gestationnel sont : l'âge maternel (> 30 ou 35 ans), le surpoids maternel avant la grossesse (BMI > 25 kg/m²), la prise de poids excessive pendant la grossesse, l'origine ethnique (origine indienne et asiatique, notamment chinoise ; le risque chez les races noires et hispaniques est plus controversé), les antécédents familiaux de diabète, les antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie, les antécédents d'hypertension artérielle.

4.2.2 Complications du diabète gestationnel

Immédiates : il s'agit le plus souvent d'une hyperglycémie développée au 2^ème trimestre de la grossesse. L'organogenèse est donc déjà effectuée. Il n'existe donc pas de malformation foetale. Le risque est donc lié à l'hyperinsulinisme foetal (cf. diabète de type 1 et 2 au 2^ème trimestre), avec pour risque principal, la macrosomie. La macrosomie est définie soit par un poids de naissance supérieur à 4 kg, soit par un poids de naissance supérieur au 90^ème percentile (sur la courbe de Leroy-Lefort qui tient compte du terme). Il semble cependant qu'il faudrait également tenir compte de la taille de l'enfant à la naissance dans l'estimation de la macrosomie.
A long terme : le risque de diabète de type 2 chez la mère est de 20 à 50 % des cas en fonction du BMI des femmes pré-grossesse. Pour l'enfant, le risque est une obésité d'une part et un diabète de type 2 d'autre part.

4.2.3 Diagnostic et dépistage du diabète gestationnel

Il n'y a pas de test diagnostic parfaitement validé pour le diabète gestationnel. Différents tests diagnostiques sont en fait proposés à travers le monde, et c'est la seule situation où l'HGPO a encore sa place. Ces différents tests sont soit le test de O'Sullivan (mesure de la glycémie 1 heure après l'ingestion de 50 g de glucose per os, suivie d'une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 100 g de glucose si cette glycémie est supérieure à 1,30 g/l) pour certains, ou encore une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose per os pour d'autres. Les seuils proposés dans ces différents tests sont probablement trop élevés.

Cependant, pour tout le monde, une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1 g/l et/ou post-prandiale supérieure à 1,40 g/l, est anormale et doit déboucher sur une prise en charge thérapeutique à base de diététique et/ou d'insulinothérapie.

Il n'y a pas non plus consensus sur le dépistage du diabète gestationnel. Cependant, il paraît logique de ne pas dépister les femmes de moins de 25 ans, ayant un poids normal avant la grossesse, sans antécédent familial de diabète. Il paraît par contre légitime de dépister toutes les femmes qui ont un facteur de risque de macrosomie. Le dépistage s'effectue entre 26 et 28 semaines d'aménorrhée.

Facteurs de risque de macrosomie

(en dehors de la glycémie)

BMI avant la grossesse > 25 kg/m²
Age > 35 ans
Prise de poids excessive pendant la grossesse
Parité élevée
Antécédent familial marqué de diabète de type 2
Antécédent de diabète gestationnel
Antécédent de macrosomie

4.2.4 Surveillance de la grossesse

Diététique : la plupart des diabètes gestationnels sont traités par régime seul. La base de ce régime est le fractionnement. L'apport calorique va de 2 000 à 1 500 kcal/j selon le poids de la patiente soit environ 20 à 30 kcal/kg avec un apport glucidique de 250 à 180 g/24h en privilégiant les glucides à index glycémique bas (légumineuses et pâtes). Le régime est fait de 3 repas et de 3 collations.
Insulinothérapie : en l'absence de facteur de risque de macrosomie (cf. tableau de facteurs de risque de macrosomie) ou de problème obstétrical (HTA gravidique notamment) et après 2 semaines de régime fractionné, l'insulinothérapie est instituée si la glycémie à jeun 1,05 g/l et/ou la glycémie 90 minutes après le repas 1,40 g/l. S'il existe un ou plusieurs facteurs de risque, l'insulinothérapie est instituée si la glycémie à jeun est 0,9 g/l et/ou la glycémie postprandiale 1,20 g/l malgré la diététique. Le schéma d'insulinothérapie est variable selon le profil glycémique. Si seules les glycémies postprandiales sont élevées, le schéma sera composé d'une injection d'insuline rapide avant chaque repas. Si la glycémie à jeun au réveil est élevée, on pourra effectuer une insuline semi-lente (NPH) au coucher. Si les glycémies à jeun et après les repas sont élevées, on fera appel à un mélange NPH/rapide 50/50 le plus souvent.
Les femmes sont suivies tous les 15 jours avec prise du poids, de la pression artérielle, on s'assure de l'absence d'oedèmes des membres inférieurs, contrôle de la bandelette urinaire avec analyse des glycémies capillaires (6 auto-contrôles/j avant et 1h30 après chaque repas) et adaptation des doses d'insuline.
Suivi obstétrical : lorsque les objectifs glycémiques sont atteints et en l'absence de complications, la surveillance et l'accouchement ne présentent pas de particularité. En cas de mauvais équilibre glycémique ou de retentissement foetal (macrosomie, hypertrophie septale) ou encore s'il existe par ailleurs une hypertension artérielle, la surveillance doit être rapprochée, estimée au cas par cas par l'obstétricien.
Le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie foetale (en sachant que l'échographie n'a une sensibilité pour détecter la macrosomie que de 50 %). En l'absence de consensus, l'attitude suivante est proposée : si le poids foetal est estimé 4 500 grs, une césarienne de principe est indiquée. Dans les autres cas, un déclenchement dans la 39^ème SA peut être envisagé en cas de macrosomie. Le choix de la voie d'accouchement dépend de la confrontation foeto-pelvienne.
La surveillance de l'enfant doit être renforcée au minimum les 24 premières heures après l'accouchement (glycémie toutes les 2 heures). Celle-ci doit rester supérieure à 0,40 g/l.
L'allaitement doit être conseillé car il contribue au retour à la normale de la tolérance au glucose à distance de l'accouchement chez la mère.
Trois à six mois après l'accouchement, il est nécessaire de contrôler chez la mère la tolérance au glucose par une glycémie à jeun.

4.1 - Diabète de type I et de type II
4.2 - Diabète gestationnel

4.2.1 - Définition
4.2.2 - Complications du diabète gestationnel
4.2.3 - Diagnostic et dépistage du diabète gestationnel
4.2.4 - Surveillance de la grossesse