Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l'U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie

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V. Morice

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Question d'internat n° 331

14.1 Les objectifs du traitement du diabète non insulino-dépendant

Le diabète non insulino-dépendant est une maladie métabolique complexe concernant non seulement le métabolisme glucidique mais aussi le métabolisme lipidique.

Traiter un diabétique non insulino-dépendant, c'est chercher non seulement à baisser les valeurs glycémiques mais aussi à corriger les autres facteurs de risque vasculaire souvent associés.

14.1.1 L'objectif à long terme est la prévention des complications de micro et de macroangiopathie.

1. Prévention de la microangiopathie
   Prévenir la rétinopathie ne semble pas impliquer une stricte normalisation de la glycémie, mais des glycémies préprandiales inférieures à 1,20 g/l et glycémies postprandiales inférieures à 1,80 g/l avec une HbA1C inférieure à 6.5 % (normale 4 à 5,6 %) soit une moyenne glycémique inférieure à 1,40 g/l.
   Il semble que l'on puisse retenir les mêmes objectifs glycémiques pour la prévention de la glomérulopathie diabétique. Mais chez le diabétique non insulino-dépendant, la glomérulopathie est souvent mixte, liée non seulement à l'hyperglycémie, mais aussi sinon plus, à l'hypertension artérielle, à l'hyperlipidémie, à l'obésité, et à l'athérosclérose.
   En matière de neuropathie, les études manquent. Notons seulement que si l'âge du patient est plutôt un facteur de protection en ce qui concerne la survenue de la glomérulopathie diabétique et de la rétinopathie proliférante, il est par contre un facteur de susceptibilité important pour la neuropathie diabétique.
   Néanmoins, chez les personnes âgées ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans et ne présentant aucune complication microvasculaire (fond d'oeil normal), l'objectif glycémique doit être révisé afin d'éviter tout risque d'hypoglycémie. Il s'agit alors souvent d'obtenir un simple confort métabolique évitant à la fois l'hypoglycémie et l'hyperglycémie trop importante, favorisant les infections à répétition (cystites, mycose, tuberculose, furoncles, abcès dentaires...). Des glycémies préprandiales autour de 2 g/l paraissent alors acceptables.
   Par contre, s'il existe une rétinopathie, quel que soit l'âge, il faut rechercher un « équilibre glycémique correct », c'est-à-dire un équilibre glycémique limitant le risque d'aggravation. On fixera par exemple une glycémie préprandiale inférieure à 1,60 g/l, quitte à recourir à une insulinothérapie.
2. Prévention de la macroangiopathie
   Prévenir la macroangiopathie suppose de normaliser les facteurs de risques vasculaires.
   • La pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. Si des chiffres de pression artérielle sont retrouvés à plusieurs reprises au-dessus de ces valeurs, au besoin après enregistrement tensionnel au repos ou ambulatoire, il convient d'entreprendre un traitement anti-hypertenseur.
   • Les triglycérides doivent être inférieurs à un taux de 1,50 g/l, celui de HDL cholestérol supérieur à 0,35 g/l chez l'homme - 0,40 g/l chez la femme. Le seuil d'intervention thérapeutique de l'hypertriglycéridémie est plus bas chez le diabétique que chez les personnes ayant une hypertriglycéridémie sans autre facteur de risque vasculaire associé pour lesquels la plupart des conférences de consensus conseillent une intervention hypolipémiante à partir de 2 g/l. Les objectifs de taux de LDL tiennent compte des autres facteurs de risque cardio-vasculaires.
   • L'arrêt d'une intoxication tabagique est d'autant plus justifié que 65 % des accidents cardio-vasculaires des diabétiques surviennent chez des patients tabagiques. Mais l'information ne doit pas déboucher sur une culpabilisation souvent inefficace. Une aide doit être proposée (consultation antitabac, patch de nicotine chez les patients présentant une dépendance à la nicotine, consultation diététique, si besoin prescription d'anxiolytiques ou d'antidépresseurs...).
   • Lutte contre la sédentarité, l'obésité, la répartition androïde des graisses (voir section « Exercice physique et diabète non insulino-dépendant »)
   • Si une contraception oestro-progestative classique est contre-indiquée par le diabète non insulino-dépendant, il n'en va pas de même du traitement hormonal substitutif comportant des oestrogènes naturels par voie percutanée, qui est même plutôt recommandé.