Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Traitement du diabète de type 2

 

14.5 - Quand recourir à l’insulinothérapie chez le diabétique non insulino-dépendant ?

 

L’insuline n’est pas le traitement idéal du diabète non insulino-dépendant car si elle permet de baisser les glycémies en favorisant le transport et le métabolisme du glucose intramusculaire, elle facilite la prise de poids en stimulant la lipogenèse.

L’insulinothérapie est donc contre-indiquée si le déséquilibre du diabète non insulino-dépendant s’accompagne d’une prise de poids témoignant d’une mauvaise observance du traitement hygiéno-diététique.

Par contre, force est d’y recourir si l’association alimentation équilibrée, activité physique, hypoglycémiants oraux à doses maximales, auto-contrôle glycémique ne permet pas d’obtenir les objectifs glycémiques fixés (par exemple : moins de 1,60 g/l à jeun).

De façon quelque peu schématique, on peut dire que le diabète non insulino-dépendant est en réalité l’association de deux maladies :

  1. l’insulino-résistance prédominant au niveau du tissu musculaire
  2. la carence insulinique.

L’insulinothérapie traite la deuxième maladie mais elle risque d’aggraver la première.

L’insulinothérapie risque donc d’aggraver le cercle vicieux à la base de la physiopathologie du diabète non insulino-dépendant : insulino-résistance musculaire ==> hyperinsulinisme ==> obésité de type androïde ==> insulino-résistance.

C’est pourquoi le recours à l’insulinothérapie au cours du diabète non insulino-dépendant nécessite le respect d’un certain nombre de conditions :

  • s’assurer de l’absence de prise de poids récente qui témoignerait à la fois de la persistance d’une insulino-sécrétion résiduelle endogène importante et d’une mauvaise observance du traitement hygiéno-diététique.
  • en cas d’amaigrissement au contraire, vérifier l’absence de pathologie sous-jacente susceptible d’expliquer le déséquilibre glycémique : hyperthyroïdie, infection torpide en particulier urinaire ou stomatologique, cancer du pancréas...
  • s’assurer de l’absence de prise de médicaments hyperglycémiants, en particulier de corticoïdes, qu’il s’agisse d’infiltrations ou d’applications locales (crèmes, pommades, lotions)
  • vérifier l’optimisation du traitement classique, si besoin à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation spécialisée :
    • régime modérément hypocalorique,
    • activité physique adaptée aux possibilités physiques et psychologiques du patient,
    • prise d’hypoglycémiants oraux à doses maximales (3 DAONIL 5 et 3 GLUCOPHAGE 850). En cas d’intolérance digestive aux Biguanides, essai d’adjonction temporaire de colestyramine (QUESTRAN 1/2 sachet à prendre avant les repas). Essai d’adjonction d’un inhibiteur des alpha-glucosidases à posologies progressives
    • traitement d’une hyperlipidémie
    • traitement d’une hypertension artérielle
    • traitement d’une dépression par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine type PROZAC, FLOXYFRAL, DEROXAT
  • éducation du patient, en particulier, formation à l’auto-contrôle glycémique en fixant avec le malade les objectifs à atteindre pour éviter les complications rétiniennes, rénales et neurologiques du diabète et la fréquence de ces auto-contrôles.
  • proposition d’une cure de normoglycémie par insulinothérapie intensive (pompe à insuline ou multiples injections) à l’occasion d’une hospitalisation d’une dizaine de jours dans l’espoir que le retour à l’euglycémie permette de briser le cercle vicieux de la « glucotoxicité » en améliorant l’insulino-sécrétion et l’insulino-résistance.
  • en cas de recours à l’insulinothérapie, choisir une insulinothérapie minimale associée aux hypoglycémiants oraux. Le schéma qui permet d’obtenir le meilleur équilibre glycémique sans augmenter le risque hypoglycémique et surtout sans induire une surcharge pondérale trop importante, consiste à associer aux hypoglycémiants oraux pris dans la journée, l’injection d’une insuline retard type NPH (Umuline Insulatard Insuman, Orgasuline) faite le soir à l’heure du coucher à l’aide d’un stylo à insuline. Le but est alors d’obtenir une glycémie au réveil inférieure à 1,60 g/l. On débute généralement par une posologie faible de l’ordre de 6 unités en prévenant le malade qu’il faudra sûrement augmenter les doses de 2 en 2 unités jusqu’à atteindre l’objectif fixé. Sur le plan théorique, on peut penser que l’insuline injectée avant le coucher permet de freiner la production hépatique du glucose, le foie restant plus sensible à l’insuline que le tissu musculaire
  • ce n’est qu’en cas d’échec de l’association sulfamides - Biguanides - insuline injectée le soir, que l’on recourra à une insulinothérapie par multiples injections, le plus souvent trois injections (matin, midi et soir) ; les sulfamides hypoglycémiants seront alors arrêtés, mais on gardera les Biguanides dans l’espoir de limiter les doses d’insuline et l’aggravation de la surcharge pondérale.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
14.1 - Les objectifs du traitement du diabète non insulino-dépendant
14.2 - Les principes de la diététique du DNID
14.3 - Exercice physique et diabète non insulino-dépendant
14.4 - Les hypoglycémiants oraux
14.5 - Quand recourir à l’insulinothérapie chez le diabétique non insulino-dépendant ?
14.6 - Rythme des consultations
14.7 - Force des recommandations