Chapitre 14 - Traitement du diabète de type 2

14.4 - Les hypoglycémiants oraux

Les hypoglycémiants oraux sont le troisième volet du traitement du diabète non insulino-dépendant, après la diététique et l’activité physique.

Il existe actuellement trois familles d’hypoglycémiants oraux : les sulfamides hypoglycémiants, les Biguanides, les inhibiteurs des alpha-glucosidases.

14.4.1 Les Sulfamides Hypoglycémiants

Voir tableau 3.

Ils agissent en stimulant l’insulino-sécrétion, en se liant à un récepteur spécifique présent sur la membrane de la cellule B pancréatique.

Il n’y a aucun intérêt à associer à l’insulinothérapie des sulfamides hypoglycémiants chez des diabétiques insulino-dépendants insulinoprives, c’est-à-dire n’ayant plus d’insulino-sécrétion endogène susceptible d’être stimulée.

Le mode d’action des sulfamides hypoglycémiants rend compte de deux effets secondaires néfastes :

1. la prise de poids, secondaire à la stimulation de l’insulino-sécrétion. Elle est en général modeste, de 2 à 3 kgs.
2. surtout le risque hypoglycémique. Il s’observe avec tous les sulfamides hypoglycémiants sans exception. Toutefois il est plus important avec les sulfamides de première génération à durée d’action particulièrement longue (DIABINESE, GLUCIDORAL) qui ne doivent plus être utilisés, et avec le DAONIL, sulfamide hypoglycémiant le plus puissant et dont la demi-vie plasmatique relativement courte (5 heures) masque en réalité une durée d’action prolongée (sûrement plus de 24 heures). C’est pourquoi le Laboratoire HOECHST a mis sur le marché, à côté du DAONIL Fort (5 mg), un DAONIL Faible (1,25 mg) et un HEMIDAONIL (2,5 mg).
   

   Hypoglycémies sévères Provoquées par les sulfamides hypoglycémiants Incidence annuelle = 0,20 / 1 000 75 % surviennent après 65 ans 5 à 10 % de décès - 5 à 10 % de séquelles cérébrales

   
   

La plupart des sulfamides hypoglycémiants ont une durée d’action suffisamment prolongée pour permettre leur administration en deux prises voire en une seule prise, ce qui évite la prise du midi souvent oubliée par les malades.

Un certain nombre de règles doivent impérativement être respectées pour limiter le risque hypoglycémique :

• commencer par des posologies faibles
• recommander la pratique de l’auto-surveillance glycémique, ne serait ce qu’une fois par semaine, en sachant que les hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants surviennent plus fréquemment en fin d’après-midi. Un malade peut parfaitement avoir une glycémie à 2 g au réveil et une glycémie à 0,50 g à 18 heures. L’hypoglycémie de fin d’après-midi est volontiers méconnue car elle peut simuler une simple fringale.
• conseiller au malade d’avoir toujours sur lui 3 sucres à prendre immédiatement en cas de malaise.
• recommander au malade de ne pas prendre de sulfamide hypoglycémiant s’il doit sauter un repas ou s’il a une activité physique inhabituellement intense.
• ne pas hésiter à diminuer la posologie des sulfamides hypoglycémiants dans les périodes d’activité quotidienne importante.
• connaître la liste des médicaments susceptibles de potentialiser l’action des sulfamides hypoglycémiants : le miconazole (DAKTARIN), le trimethoprime sulfamethoxazole (BACTRIM), les fibrates (LIPANTHYL, BEFIZAL, LIPUR...), le dextropopoxyphène (ANTALVIC, DIANTALVIC), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), ainsi que tout médicament susceptible d’entraîner une insuffisance rénale aiguë diminuant l’élimination urinaire des sulfamides hypoglycémiants.

En réalité, le risque d’hypoglycémie est nettement majoré chez trois types de malades :

1. les personnes âgées
2. les malades dénutris
3. les insuffisants rénaux.

Enfin, les sulfamides hypoglycémiants peuvent de façon exceptionnelle provoquer comme tout sulfamide :

• une allergie en particulier cutanée (de l’urticaire au syndrome de Lyell)
• une thrombopénie auto-immune ou une anémie hémolytique
• une agranulocytose
• une hépatite cytolytique

Enfin dernière règle rappelée par les R.M.O. : il ne sert à rien d’associer deux sulfamides hypoglycémiants comme on le voit faire trop souvent. La posologie maximale est donc 3 cp de DAONIL 5 par jour. Prescrire 3 cp de DAONIL + 3 cp DIAMICRON ® n’augmente pas l’action hypoglycémiante mais peut majorer les effets toxiques. Il s’agit moins des effets secondaires classiques que de la possible inhibition des canaux potassiques cardio-vasculaires qui n’est peut être pas anodine notamment sur un myocarde ischémique.

Contre-indications des sulfamides hypoglycémiants :

• allergie aux autres sulfamides (BACTRIM)
• insuffisance rénale (si clairance < 50 ml/min, le seul sulfamide autorisé est le GLIBENESE en raison de sa demi-vie courte ; si clairance < 30 ml/min, contre-indication de tous les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués)
• insuffisance hépato-cellulaire + éthylisme chronique
• grossesse.

Calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Kocroft approchée