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Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Traitement du diabète de type 2

 

14.3 - Exercice physique et diabète non insulino-dépendant

 

L’exercice physique est aussi important pour le traitement du diabète non insulino-dépendant que l’équilibre alimentaire.

14.3.1 Arguments physiopathologiques

Le tissu musculaire est quantitativement le tissu le plus important pour le métabolisme du glucose. En effet, les muscles oxydent et stockent environ 70 % des glucides ingérés.

Le tissu musculaire est le siège d’une compétition de substrats énergétiques entre acides gras libres et glucose, qui se fait physiologiquement au détriment du glucose. Ce déséquilibre compétitif est en fait corrigé au cours de l’exercice physique où le glucose devient un carburant indispensable.

L’insulino-résistance des tissus cibles à l’insuline, comme nous l’avons vu, joue un rôle essentiel dans la physiopathologie du diabète non insulino-dépendant. Mais cette insulino-résistance est hiérarchisée. Elle prédomine au niveau du tissu musculaire, alors que la lipoprotéine lipase adipocytaire et la lipogénèse restent relativement sensibles à l’insuline. C’est pourquoi l’insulinothérapie ne saurait être le traitement idéal du diabète non insulino-dépendant. En effet, si l’insuline augmente le transport intra-musculaire du glucose, elle facilite en même temps la prise de poids. Il est injuste de soupçonner, voire d’accuser le diabétique insulino-nécessitant qui prend 4 kgs depuis la mise à l’insuline, de manquements diététiques...

A vrai dire, le médicament idéal du DNID devrait avoir les mêmes effets que l’insuline sur le tissu musculaire, en particulier sur le transport du glucose et avoir des effets opposés à ceux de l’insuline sur le tissu adipeux. C’est le cas de l’exercice musculaire ! En effet, l’augmentation des besoins en ATP de la cellule musculaire, entraîne une glycogénolyse musculaire, puis une activation et une translocation des transporteurs du glucose dits GLUT IV comme le fait l’insuline. A l’inverse, l’augmentation des hormones de contre-régulation glycémique et la diminution de l’insulino-secrétion due notamment à la réponse adrénergique, sont responsables d’un accroissement de la lipolyse fournissant des acides gras libres, substrats énergétiques devenant indispensables lors de la prolongation de l’effort.

L’augmentation du transport intramusculaire du glucose persiste 12 à 24 heures après un effort suffisamment intense. En effet, la diminution du stock du glycogène musculaire, entraîne une activation de la glycogène synthase et une augmentation du transport intramusculaire du glucose, et ce jusqu’à réplétion des stocks glycogéniques.

14.3.2 Arguments cliniques

Les motifs cliniques sont au nombre de quatre :

  1. l’activité physique a une action hypoglycémiante nette et donc évaluable par le malade lui-même grâce à la mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt avant effort et 1 à 2 heures après effort, pour un effort soutenu d’au moins 30 minutes.
  2. la prescription de l’activité physique permet de « rompre » avec l’obsession calorique en orientant le malade vers une prise en charge plus globale de la santé. Mais cela suppose une réappropriation du corps obèse et/ou vieilli, souvent rejeté par le malade.
  3. l’activité physique a un bénéfice psychologique. Elle peut être le moyen de retrouver un plaisir corporel oublié ou négligé. Elle peut être l’occasion de sortir d’un processus d’isolement et de résignation grâce au développement d’activités collectives plus ou moins ludiques. Globalement, l’activité physique a un effet antidépresseur.
  4. les activités d’endurance ont de plus une action bénéfique sur l’ensemble des paramètres du syndrome d’insulino-résistance en particulier ses conséquences cardio-vasculaires (hypertension artérielle) et métaboliques (abaissement des triglycérides et augmentation du HDL cholestérol).

14.3.3 Apprendre à prescrire l’activité physique

Prescrire l’activité physique impose de respecter un certain nombre de règles :

Les durées recommandées de l’effort
  • pour le jogging = 30 minutes
  • pour le vélo = 1 heure
  • pour la marche = 2 heures

au moins tous les deux jours
Bilan à réaliser avant de conseiller une pratique sportive
  • l’hypertension artérielle contre-indique les activités intenses à dominance anaérobie. Par contre, une activité physique régulière prolongée d’intensité modérée améliore les chiffres de pression artérielle.
  • l’ECG est bien sûr systématique, mais chez les personnes de plus de 50 ans présentant un tabagisme ou ayant deux facteurs de risques associés au diabète, il convient de demander un électrocardiogramme d’effort voire une scintigraphie myocardique d’effort à la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse.
  • un examen du fond d’œil doit être systématique. En effet, une rétinopathie proliférante est une contre-indication temporaire aux activités physiques violentes responsables de poussées hypertensives susceptibles de déclencher une hémorragie rétinienne.
  • en général, les sports dangereux ou comportant des efforts brefs et intenses sont déconseillés chez le diabétique non insulino-dépendant ayant passé la quarantaine.
  • un des points essentiel du bilan est l’examen des pieds à la recherche d’une artérite ou d’une neuropathie qui nécessiterait des précautions particulières.
    De toute façon, l’activité physique suppose des soins d’hygiène rigoureux pour éviter macération et mycoses, le traitement des cors et des durillons et l’achat de chaussures confortables n’ayant pas de coutures intérieures saillantes susceptibles de blesser lors du frottement à la marche avec toujours le port de chaussettes suffisamment épaisses et douces protégeant le pied lors de l’effort et des gelures en montagne.
Quelle activité recommander ?
  • L’activité physique doit être modérée, c’est-à-dire à 50 % de la puissance maximale aérobie. Un moyen simple pour le patient est de se fixer sur sa fréquence cardiaque. La fréquence cardiaque maximum à viser ne doit pas dépasser 80 % de la fréquence théorique maximale estimée en retranchant de 220, l’âge du sujet.
    (Par exemple : pour un sujet de 50 ans, la fréquence théorique maximale est de 170 et la fréquence visée doit rester inférieure à 140).
  • A ce niveau d’intensité, il doit être possible de continuer à parler en cours d’exercice.
Adapter le traitement hypoglycémiant
  • Le traitement hypoglycémiant doit être adapté pour éviter le risque hypoglycémique.
  • On sait que les sulfamides hypoglycémiants sont surtout responsables d’hypoglycémie en fin d’après-midi.
  • Un jogging ou un match de tennis à 17 heures peut être l’occasion d’une hypoglycémie, même si la glycémie matinale était autour de 1,80 g/l ou 2 g/l.

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14.1 - Les objectifs du traitement du diabète non insulino-dépendant
14.2 - Les principes de la diététique du DNID
14.3 - Exercice physique et diabète non insulino-dépendant
14.4 - Les hypoglycémiants oraux
14.5 - Quand recourir à l’insulinothérapie chez le diabétique non insulino-dépendant ?
14.6 - Rythme des consultations
14.7 - Force des recommandations
14.3.1 - Arguments physiopathologiques
14.3.2 - Arguments cliniques
14.3.3 - Apprendre à prescrire l’activité physique