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Diabétologie

Table des matières

1 - Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie

2 - Physiopathologie du diabète de type 1

3 - Physiopathologie du diabète de type 2

4 - Diabète et grossesse

5 - Suivi du patient diabétique de type 2 (ANAES)

6 - Complications du diabète (type 1 et 2)

7 - Acidose lactique

8 - Acidocétose diabétique

9 - Coma hyper-osmolaire

10 - Rétinopathie diabétique

11 - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group

12 - Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study

13 - Traitement du diabète de type I

14 - Traitement du diabète de type 2

15 - Hypoglycémie


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - La rétinopathie diabétique : physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement

 

 

10.3 Evolution

Le fond d’œil annuel complété si nécessaire par l’angiographie rétinienne permet le dépistage et la classification de la rétinopathie. Celle-ci se développe sur deux modes évolutifs, fréquemment associés : d’une part, l’ischémie, d’autre part, l’œdème.

L’ischémie
elle se traduit par la présence d’hémorragies intra-rétiniennes, de territoires non perfusés vus à l’angiographie, de nodules cotonneux témoignant d’une obstruction artériolaire, d’anomalies du calibre veineux, de néovaisseaux intrarétiniens puis prérétiniens, et notamment prépapillaires, responsables d’hémorragies intravitréennes provoquant le développement d’une fibrose tirant sur la rétine et finissant par la décoller.
L’œdème
il peut être responsable d’exsudats durs prédominants au pôle postérieur. La maculopathie œdémateuse est une des causes de perte de l’acuité visuelle du diabétique. Son développement est corrélé à l’équilibre glycémique jugé sur HbA1C et à la pression artérielle diastolique.

On peut proposer la classification simplifiée suivante de la rétinopathie diabétique :

  1. Pas de rétinopathie
  2. Rétinopathie diabétique non proliférante :
    • minime (micro-anévrismes)
    • hémorragie punctiformes
      [ signes d’hyperperméabilité (œdème maculaire) ]
  3. Rétinopathie pré-proliférante :
    • anomalie micro-vasculaire intrarétinienne (AMIR)
    • nodule cotonneux
  4. Rétinopathie proliférante
    • néovascularisation prépapillaire, prérétinienne, irienne
    • hémorragies intravitréennes
    • traction rétinienne, décollement rétinien
  5. Maculopathie
    • ischémique
    • œdémateuse focale
    • œdémateuse diffuse ou cystoïde

Les complications de la rétinopathie diabétique sont les suivantes :

  • l’œdème maculaire
  • l’hémorragie intra-vitréenne
  • le décollement de rétine
  • la rubéose irienne qui peut se compliquer secondairement d’un glaucome néovasculaire (par fermeture de l’angle).

A noter une autre complication ophtalmologique fréquente du diabète, indépendante de l’existence d’une rétinopathie : la cataracte.

Cas particulier de la rétinopathie au cours d’une grossesse : le risque évolutif d’une rétinopathie est fonction de l’état rétinien de départ. Lorsqu’il n’existe pas de rétinopathie au début de la grossesse, le risque de détérioration de l’état rétinien est faible. Par contre, lorsqu’une rétinopathie préproliférative est présente au début de la grossesse, elle s’aggrave toujours et ce de façon très importante. Un bilan complet ophtalmologique est donc souhaitable avec si besoin traitement par laser avant le début de la grossesse. Pendant la grossesse, un fond d’œil trimestriel est souhaitable en l’absence de rétinopathie.

En cas de rétinopathie, le fond d’œil sera mensuel avec une angiographie à la 28ème semaine, à la 35ème semaine et après l’accouchement.

10.4 Traitements

Le traitement d’équilibration du diabète et le traitement de l’hypertension artérielle avec pour objectif une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg, sont les meilleurs traitements préventifs de la rétinopathie diabétique. Lorsqu’il existe une rétinopathie évolutive, ils sont indiqués en complément du traitement ophtalmologique. Cependant, l’amélioration rapide de l’équilibre métabolique peut initialement être responsable d’une aggravation transitoire de la rétinopathie. Cette aggravation semble se faire sur le mode ischémique avec apparition au niveau de la rétine de nodules cotonneux secondaires à une obstruction artériolaire. Il convient donc d’améliorer l’équilibre glycémique de manière progressive (sur au moins deux mois), en cas de suspicion de rétinopathie.

Le traitement par laser a deux indications :

1ère indication
La photocoagulation pan rétinienne est indiquée lorsqu’il existe une rétinopathie proliférante débutante, avant la survenue d’une prolifération prérétinienne responsable d’hémorragies.
La rétinopathie proliférante touche environ 50 à 60 % des diabétiques insulino-dépendants et 25 à 30 % des diabétiques non insulino-dépendants après 20 ans d’évolution du diabète.
Le stade pré-prolifératif comporte un risque d’évolution vers la rétinopathie proliférante dans 33 à 50 % des cas en un an.
La plupart des équipes françaises considèrent que la pan photocoagulation au laser doit être commencée à ce stade en traitant un œil et en surveillant l’autre. En effet, la pan photocoagulation rétinienne n’est pas dénuée d’inconvénients : diminution du champ visuel, altération de la vision nocturne, mais surtout œdème maculaire responsable d’une baisse de l’acuité visuelle parfois irréversible.
Il faut donc prévenir le malade que le traitement par photocoagulation au laser a pour but de sauvegarder la vision menacée, mais qu’il ne constitue pas une guérison de la rétine malade. Pour diminuer le risque d’œdème maculaire, on conseille à chaque fois que cela est possible, d’espacer les séances de 8 à 21 jours, en réalisant 4 à 6 séances comportant chacune 400 à 600 impacts.
Traitement des complications de la rétinopathie : voir en ophtalmologie le traitement des différentes complications citées ci-dessus.
2ème indication
La maculopathie œdémateuse. Il peut s’agir d’une photocoagulation des exsudats en couronne siégeant au pôle postérieur. Le traitement est alors peu dangereux. Par contre, l’œdème maculaire cystoïde nécessite un traitement de la macula en respectant la zone avasculaire. Quant à l’ischémie maculaire, il n’en existe pas de traitement efficace.

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10.1 - Physiopathologie
10.2 - Diagnostic
10.3 - Evolution
10.4 - Traitements