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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 8 - Cancer du testicule

 

 

Auteurs : O. Rixe, A. Delcourt, J.J. Mazeron, A. Haertig

Il s’agit de tumeurs très particulières en cancérologie. Elles sont très sensibles aux traitements médicaux (chimiothérapie et radiothérapie) et sont curables à un stade très avancé, même métastatique. Tous patients et stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est de 80 %.

8.1 Anatomopathologie

8.1.1 rappel anatomique et histologique

La pulpe testiculaire, située normalement dans les bourses, apparaît beige, rénitente, très homogène macroscopiquement. Elle s’entoure d’une première enveloppe, fibreuse épaisse et un peu rigide ; l’albuginée, et d’une autre enveloppe plus externe, fine et souple de type séreux (deux feuillets entourant une cavité virtuelle) : la vaginale.

Histologiquement, on distingue les tubes séminifères, qui renferment les cellules de la lignée germinale et le tissu interstitiel conjonctif, très lâche, qui entoure les vaisseaux, les nerfs et les îlots glandulaires endocrines de Leydig.

Par l’intermédiaire du rete testis, les tubes séminifères sont en continuité avec les voies spermatiques extratesticulaires : dans l’épididyme (qui coiffe le pôle supérieur du testicule), puis dans le canal déférent le long du cordon spermatique.

8.1.2 Etiologie

La plupart des cancers testiculaires surviennent le plus souvent sans facteur de risque connu, et représentent, toutes variétés confondues, 2 % des cancers chez l’homme. Ce taux monte à 10 % en cas de cryptorchidie, opérée ou non dans l’enfance. Rappelons que c’est chez l’adulte jeune que ces cancers sont les plus fréquents, avec un pic de 25 à 29 ans, âge auquel ils arrivent au 2è rang des cancers (après les hémopathies).

On peut parfois observer des lésions de cancer in situ, sous forme de cellules atypiques volumineuses à noyau irrégulier et hyperchromatique occupant la bordure des tubes séminifères où elles se substituent aux cellules normales. Ces lésions - capables d’évoluer vers la plupart des cancers invasifs dits « de la lignée germinale » - sont très caractéristiques autour de la plus fréquente d’entre elles : le séminome.

8.1.3 Etude macroscopique

Dans un testicule augmenté globalement de volume ou de volume normal, on observe en règle facilement le foyer tumoral, d’aspect très différent du reste de la pulpe :

  • un ou plusieurs nodules plus fermes, arrondis ou mal limités
  • soit compact blanc- grisâtre, soit hétérogène avec des secteurs solides et d’autres kystiques, et avec assez souvent des plages de nécrose et d’hémorragie.

Quelques aspects macroscopiques particuliers peuvent suggérer une variété tumorale (ex : nombreux kystes et aspect très hétérogène du tératome, ex : aspect très hémorragique du choriocarcinome) mais jamais de l’affirmer sans étude histologique complète, surtout si on se souvient de la grande fréquence des tumeurs multitissulaires complexes dans le testicule.

8.1.4 Extension

L’extension locale à partir de ces nodules est appréciée selon des repères précis, regroupés dans la classification TNM en stades anatomiques : pT1 (intratesticulaire), pT2 (extension aux enveloppes testiculaires et/ou emboles néoplasiques vasculaires, pT3 (extension de la tumeur au cordon), pT4 (extension au scrotum).

La pièce d’orchidectomie élargie comprend normalement le testicule entier avec ses enveloppes, l’épididyme entier et un segment de cordon de longueur variable (6 à 10 cm environ). On fera un prélèvement systématique de chacun de ces organes, en particulier à la limite de résection chirurgicale et des coupes étagées du cordon. Du foyer tumoral, quel que soit son aspect apparemment monomorphe ou non, de nombreux échantillons sont indispensables en raison du caractère souvent multi tissulaire de ces tumeurs (par ex : 6 minimum pour un foyer de 2 cm de diamètre).

8.1.5 Etude histologique

Elle est déterminante dans ces tumeurs pour le choix du traitement adéquat. Rappelons ici que la biopsie préopératoire d’une masse testiculaire inconnue, possiblement tumorale, de même que la ponction à l’aiguille fine, sont proscrites du fait d’un risque prouvé de dissémination tumorale. La biopsie extemporanée au cours de l’intervention d’orchidectomie est licite mais peu informative : elle ne pourra que confirmer la nature tumorale ou non du petit territoire biopsié mais ne permettra pas de préciser la variété exacte et donc le pronostic de la tumeur du patient.

Avec l’O.M.S. nous distinguerons les tumeurs dites germinales, issues des cellules de la lignée germinale (95 % environ des tumeurs du testicule), et les rares tumeurs non germinales.

8.1.5.1 Les tumeurs germinales

Elles présentent différents types tissulaires de base, pouvant chacun être l’unique constituant de la tumeur qui est alors dite pure ou bien unitissulaire (environ 50 % des tumeurs germinales). Ou bien plusieurs de ces types peuvent s’associer entre eux dans des proportions variables pour former une tumeur dite germinale complexe ou multitissulaire (autour de 50 % ou de 50 à 60 %).

Les types histologiques de base les plus importants se répartissent comme suit par ordre de fréquence :

Tumeurs germinales pures
(unitissulaires)
Tumeurs germinales complexes
(multitissulaires)
Séminome Carcinome embryonnaire + tératome
Carcinome embryonnaire Séminome + toute autre tumeur germinale
Tératome Choriocarcinome + toute autre tumeur germinale
Choriocarcinome, Tumeur du sac vitellin, Polyembryome  

Leurs caractères morphologiques les distinguent assez facilement les uns des autres :

  • séminome : nappe uniforme de grosses cellules arrondies rappelant les gonies et stroma fibrolymphocytaire (parfois histiocytaire).
  • carcinome embryonnaire : cellules épithéliales immatures à l’architecture +/- différenciée (nappes, papilles, tubes) et stroma variable.
  • tératome : mosaïque multitissulaire soit mature (voire organoïde) soit immature ou mixte.
  • choriocarcinome : cellules d’allure trophoblastiques (syncytio- et cytotrophoblaste) et stroma avec lacunes sanguines.

L’immunomarquage sur coupes déparaffinées par la méthode des immunopéroxydases apporte quelques données (ex : phosphatase alcaline placentaire positive dans le séminome, bêta H.C.G. très positive dans le choriocarcinome, alpha-fœtoprotéine positive dans la tumeur du sac vitellin).

L’évolution spontanée n’est lente que pour le séminome. Elle est particulièrement rapide pour le choriocarcinome pur, dont les métastases peuvent être révélatrices.

Les métastases ganglionnaires sont généralement lombo-aortiques puis sus-diaphragmatiques ; les métastases viscérales surtout pulmonaires, puis multiviscérales.

L’évolution sous traitement a transformé ce pronostic avec l’action spectaculaire de la radiothérapie sur le séminome, de la chimiothérapie sur les autres tumeurs germinales (primitives ou métastatiques).

8.1.5.2 Les tumeurs non germinales

Elles sont variées, beaucoup plus rares. Citons, sans être exhaustifs :

  • la tumeur à cellules de Leydig, plus souvent bénigne (90 %) que maligne,
  • parmi les tumeurs des annexes testiculaires : le mésothéliome de la vaginale, de pronostic réservé,
  • les tumeurs secondaires, non exceptionnelles, mais survenant souvent chez les sujets âgés : localisations testiculaires de lymphomes malins ou d’hémopathies, métastases de carcinomes surtout régionaux (prostate, vessie), plus rarement lointains (mélanome, poumon)

8.1.6 Quelques pièges sont à signaler

Certains sont propres aux tumeurs testiculaires, notamment la notion de « famille de tumeurs » dans les tumeurs germinales (ex : 10 % de leurs métastases peuvent avoir un type histologique appartenant à ce groupe, mais différent de celui de la tumeur germinale primitive).

D’autres sont liés au vocabulaire employé pour nommer ces tumeurs (ex : le séminome ou le tératome dans l’ovaire, désignés du même nom, représentent des tumeurs à potentiel évolutif différent). Rappelons ici que le tératome morphologiquement mature est toujours à potentialité maligne chez l’homme ; il est bénin chez la femme.

Enfin de rares tumeurs germinales de siège extra-gonadique existent (par ex. dans le médiastin).

8.1.7 Pour la pratique on retiendra

  • Biopsie préopératoire d’une masse testiculaire supposée tumorale proscrite : nécessité d’une orchidectomie élargie d’emblée.
  • Age de survenue des tumeurs primitives caractéristique : l’adulte jeune.
  • Macroscopie : soit peu caractéristique soit insuffisante pour affirmer un type histologique précis
  • Histologie fréquence prépondérante des tumeurs primitives germinales, soit pures (un seul type histologique) soit complexes (deux ou plusieurs types associés) d’où la nécessité de nombreux prélèvements sur une même tumeur + prélèvements systématiques des tissus apparemment sains pour déterminer l’extension locale du cancer.
  • Bonne réponse au traitement, radiothérapie (séminome pur) ou chimiothérapie (autres tumeurs germinales) même au stade de métastases.

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8.1 - Anatomopathologie
8.2 - Epidémiologie
8.3 - Diagnostic
8.4 - Bilan pré-thérapeutique
8.5 - Voies de dissémination métastatique
8.6 - Classification par stades
8.7 - Classification pronostique
8.8 - Traitement
8.9 - Surveillance
8.10 - Séquelles du traitement
8.11 - A retenir
8.1.1 - rappel anatomique et histologique
8.1.2 - Etiologie
8.1.3 - Etude macroscopique
8.1.4 - Extension
8.1.5 - Etude histologique
8.1.6 - Quelques pièges sont à signaler
8.1.7 - Pour la pratique on retiendra
8.1.5.1 - Les tumeurs germinales
8.1.5.2 - Les tumeurs non germinales