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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 9 - Cancers du col utérin

 

9.4 - Anatomopathologie

 

9.4.1 Rappel histologique

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Figure 11 Structure du col de l’utérus

Le col utérin comporte deux parties : l’exocol et l’endocol (figure 11).

La zone de passage entre ces deux parties se nomme la zone de jonction.

Exocol
C’est la portion du col visible à la partie haute du vagin.
Il est revêtu d’un épithélium malphighien (épithélium pavimenteux stratifié) non kératinisé. Cet épithélium est identique et en continuité avec l’épithélium de revêtement du vagin. L’exocol comporte à sa partie centrale l’orifice externe.
Endocol ou canal endocervical
Il relie l’orifice externe à l’isthme utérin.
Il est revêtu d’un épithélium glandulaire simple mucrosécrétant. Cet épithélium s’invagine dans le chorion sous jacent réalisant les glandes endocervicales.
Zone de jonction
C’est la zone de transition entre l’épithélium malpighien exocervical et l’épithélium glandulaire endocervical. Cette transition se fait de manière abrupte. Elle se situe à l’orifice externe.
Durant la période d’activité génitale, sous l’influence de facteurs hormonaux, il y a une tendance physiologique à l’éversion de l’épithélium glandulaire. Cette zone éversée va subir une métaplasie malpighienne, c’est à dire un remplacement de l’épithélium glandulaire par un épithélium malpighien d’architecture normale.

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Figure 12 la zone de jonction
1 zone de jonction « normale », située à l’orifice externe ; 2 éversion de l’épithélium glandulaire endocervical réalisant un ectropion ; 3 Métaplasie malpighienne de la zone éversée remplacement de l’apithélium glandulaire par un épithélium malpighien

9.4.2 Les prélèvements étudiés au laboratoire d’anatomie pathologique

9.4.2.1 Examen cytologique

Frottis cervicovaginal

Le frottis est un examen cytologique, c’est à dire qu’il permet d’analyser des cellules, sans organisation architecturale tissulaire.

Le frottis a pour but de recueillir des cellules au niveau du cul de sac vaginal postérieur, de l’exocol et de l’endocol.

  1. Réalisation des frottis
    Il est réalisé à l’aide d’une spatule ou d’une petite brosse. En général 2 prélèvements sont réalisés : exocol, endocol.
    Le prélèvement est ensuite étalé sur une lame. La lame est fixée, la fixation ayant pour but de préserver l’état morphologique des cellules. La lame fixée est ensuite colorée, la coloration utilisée est la coloration de Papanicolaou. Puis la lame est examinée au microscope. Il est important de réaliser le frottis sur la zone de jonction.
    Si elle n’est pas visible, il faut utiliser une brossette pour aller dans l’endocol.
  2. Résultats
    L’examen cytologique permet d’apprécier :
    • Les cellules épithéliales.
      On précise la nature des cellules épithéliales (cellules malpighiennes, cellules glandulaires).
      On recherche des cellules épithéliales dystrophiques, des cellules modifiées par une infection virale (HPV, Herpes), des cellules dysplasiques ou des cellules tumorales.
    • La présence de cellules inflammatoires et leur nature (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes, macrophages…)
    • La présence d’agents pathogènes (mycoses, trichomonas…)
    • La flore bactérienne (flore de Doderlein).

    Le frottis cervicovaginal est un examen fondamental dans le dépistage du cancer du col utérin. La découverte de cellules suspectes, dysplasiques, ou de cellules tumorales doit être confirmée par l’examen histologique d’un prélèvement biopsique.

9.4.2.2 Prélèvements pour examen histologique

  1. Biopsie
    Elle est réalisée lorsque le frottis a montré des anomalies cytologiques
    Elle se fait sous contrôle de la vue ou sous colposcopie, à l’aide d’une pince qui ramènent des petits fragments.
    Ces fragments sont fixés dans le formol et techniqués selon les techniques classiques de routine en anatomie pathologique (inclusion en paraffine, coupe à 4 microns, coloration HAS).
  2. Conisation
    Il s’agit d’une exérèse chirurgicale réalisée au niveau du col, dans le cadre des lésions virales et dysplasiques. Cette pièce de résection intéresse l’exocol et l’endocol. Elle a une forme conique, à sommet endocervical et à base exocervicale, d’où le nom de conisation.
    Après fixation, cette pièce est incluse en totalité au laboratoire.
    A l’examen histologique, on précisera :
    • la présence ou non d’une infection virale de type HPV (voir infra)
    • la présence ou non d’une dysplasie et son type (voir infra)
    • la qualité de l’exérèse (complète ou non)
  3. Colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie
    Elle est réalisée dans les cancers invasifs du col.
    La pièce comporte :
    • une collerette vaginale
    • le col et l’utérus avec du paramètre
    • les deux annexes (trompes et ovaires)
    • des curages ganglionnaires iliaques

Au laboratoire, après fixation de nombreux prélèvements sont réalisés selon un protocole précis.

A l’examen histologique il est important de préciser l’extension de la tumeur en particulier aux paramètres, et la présence ou non de métastases ganglionnaires.

9.4.3 Lésions précancéreuses du col utérin

Le cancer invasif du col utérin est précédé par une série de modification intra-épithéliale qui constituent les lésions précancéreuses.

Les lésions précancéreuses intra-épithéliales sont appelées lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade, dysplasie ou CIN. Elles débutent le plus souvent à la jonction et s’étendent le long du canal endocervical et de l’exocol.

L’HPV ou le papillomavirus est un virus à ADN, dont plus de 70 types sont identifiés. Certains types HPV donnent uniquement des lésions bénignes (condylome). D’autres types HPV favorisent le développement des lésions précancéreuses. Ils sont dits oncogènes et correspondent principalement aux HPV16 et 18.

Classification histologique des dysplasies (classification de Ralph Richart).

Les lésions dysplasiques se caractérisent par une désorganisation de l’architecture de l’épithélium malpighien avec perte de la maturation et de la stratification habituelle, des atypies cytonucléaires et des mitoses. La membrane basale de l’épithélium est toujours respectée. Absence d’infiltration du chorion sous-jacent.

La classification histologique en trois grades (CIN1, CIN2, CIN3) est fonction de la hauteur de l’épithélium impliquée par les anomalies décrites ci-dessus (CIN = Cervical Intra epithelial-Neoplasia).

  • CIN1 ou dysplasie légère : modifications ne dépassant pas le 1/3 inférieur de l’épithélium.
  • CIN2 ou dysplasie modérée : modifications ne dépassant pas le 1/3 moyen de l’épithélium.
  • CIN3 ou dysplasie sévère : modifications atteignant toute la hauteur de l’épithélium.

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9.1 - Anatomie
9.2 - Epidémiologie
9.3 - Facteurs de risque de cancer du col
9.4 - Anatomopathologie
9.4.1 - Rappel histologique
9.4.2 - Les prélèvements étudiés au laboratoire d’anatomie pathologique
9.4.3 - Lésions précancéreuses du col utérin
9.4.4 - Carcinome épidermoïde invasif du col utérin
9.4.2.1 - Examen cytologique
9.4.2.2 - Prélèvements pour examen histologique