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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 9 - Cancers du col utérin

 

9.4 - Anatomopathologie

9.4.4 - Carcinome épidermoïde invasif du col utérin

 

9.4.4.20 Résumé

Tableau 5 Classifications des cancers du col utérin. Traitement en fonction de la classification
Classification TNM Classification FIGO Description
T1 I Carcinome limité à l’utérus
T1a IA Carcinome microinvasif diagnostiqué par la seule histologie
  Traitement
T1a1 IA1 Invasion stromale <= 3 mm et <= 7 mm d’extension horizontale Conisation ou hystérectomie simple en fonction de l’âge
T1a2 IA2 Invasion stromale > 3 mm et <= 5 mm et <= 7 mm d’extension horizontale Hystérectomie
T1b   Lésion cliniquement visible, limitée au col ou lésion microscopique > T1a2/IA2
T1b1 IB1 Lésion <= 4 cm Curiethérapie utéro-vaginale 65 Gy + LCHE ou LCHE + Curiethérapie vaginale 50 Gy
T1b2 IB2 Lésion > 4cm Chimiothérapie concomitante à RTE pelvienne 45 Gy + curiethérapie utéro-vaginale 25-30 Gy hystérectomie simple + curage ganglionnaire
T2 II Tumeur s’étendant au delà du col sans atteindre les parois pelviennes ou le 1/3 inférieur du vagin
T2a IIA Sans envahissement du paramètre <= 4 cm : curiethérapie utéro-vaginale 60 Gy +/- LCHE
> 4 cm : chimiothérapie concomitante à RTE pelvis 45 Gy + curiethérapie utéro-vaginale 30 Gy +/- hystérectomie simple + curage ganglionnaire
T2b IIB Envahissement du paramètre
Proximal




distal
<= 4 cm : curiethérapie utéro-vaginale 65 Gy +/- LCHE
> 4 cm : chimiothérapie concomitante à RTE 45 Gy pelvis + curiethérapie utéro-vaginale 30 Gy + RTE paramètre 10 Gy +/- hystérectomie simple + curage ganglionnaire
RTE 45 Gy pelvis + curiethérapie utérovaginale 25-30 Gy + RTE paramètre 10 Gy
T3 III Tumeur s’étendant au delà du col avec atteinte des parois pelviennes et/ou du 1/3 inférieur du vagin et/ou responsable d’une hydronéphrose ou d’un rein muet
T3a IIIA Extension au 1/3 du vagin sans atteinte de la paroi RTE + chimio concomitante 45 Gy pelvis + curiethérapie utérovaginale 30 Gy + RTE paramètre 10 Gy
T3b IIIB Extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet RTE + chimio concomitance 45 Gy pelvis + volume réduit 20 Gy
T4 IVA Tumeur envahissant la muqueuse vésicale ou du rectum et/ou s’étendant au delà du pelvis RTE + chimio concomitante 45 Gy pelvis + pelvis volume réduit 20 Gy
M1 IVB Métastases à distances Chimiothérapie
N0   Pas d’envahissement ganglionnaire  
N1   Envahissement ganglionnaire Avant chirurgie : RTE + chimio concomitante 45 Gy pelvis +/- curiethérapie +/- RTE paramètre 10 Gy +/- LCHE
Après chirurgie (pN1) : RTE 45 Gy pelvis avec protection du volume de curiethérapie

9.4.4.21 10 points essentiels du cancer du col de l’utérus

Auteurs : Racadot Sévérine, Gutierrez Maya, Nazac André 28/04/03

  1. Epidémiologie : deuxième cancer dans le monde / âge moyen = 51 ans, mais pas exceptionnel avant 30 ans
  2. Facteurs de risque : HPV (HumanPapillomaVirus) en particulier HPV 16 et 18, bas niveau socio-économique, précocité des rapports sexuels, nombreux partenaires, grossesses précoces et nombreuses, tabac
  3. Dépistage : réalisation de frottis cervico-vaginal, tous les 1 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque) : 2 parties : exocol, endocol. Zone de jonction +++
  4. Histologie : biopsies dirigées sous colposcopie qui permettent ainsi le diagnostic du type (carcinome épidermoïde ou adénocarcinome), du degré d’infiltration et la différenciation.
  5. Lésions précancéreuses intra-épithéliales du col de l’utérus = lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade, = dysplasie légère (CIN 1 et 2), sévère (CIN 3 et cancer in situ)
  6. Extension du cancer du col de l’utérus : par contiguïté (paramètres, vagin, vessie, utérus, rectum (plus rare) ; lymphatique (iliaques externes, obturateurs, hypogastriques, iliaques primitifs, lombo-aortiques, ganglions de la concavité sacrée), voie sanguine (foie, poumons).
  7. Examens : clinique et para-clinique :
    1. Signes fonctionnels : métrorragies, douleurs pelviennes, dyspareunie, leucorrhées…
    2. examen gynécologique : schéma daté avec description de la tumeur, recherche de l’atteinte des culs de sacs vaginaux, des paramètres.
    3. bilan biologique : marqueurs tumoraux (SCC), fonction rénale, hématologique, hépatique
    4. bilan morphologique : UIV (recherche d’une dilatation des voies urinaires hautes), scanner abdomino-pelvien (adénopathies ?) ou mieux : IRM abdomino-pelvienne +++ (bilan d’extension loco régional), Scanner thoracique (si recherche d’ADP lombo-aortiques).
  8. Classification de la tumeur en stades : FIGO 1995
    Stade I : localisé au col avec IA (microinvasif) et IB (infiltrant) et IB1 (col<4 cm) et IB2 (col>4 cm) / Stade II : extension au delà du col sans atteindre les parois pelviennes et le tiers inférieur du vagin / Stade III : extension à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin ou hydronéphrose ou rein muet / Stade IVA : envahissement des organes adjacents ; Stade IVB : métastases à distance.
  9. Traitement
    Chirurgie : Conisation chirurgicale (pour les stades IA 1) / Colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie (= Wertheim). La pièce comporte : une collerette vaginale, le col et l’utérus avec du paramètre, deux annexes (trompes et ovaires), des curages ganglionnaires iliaques.
    Complications : fistule urétéro-vaginale, fistule vésico-vaginale, troubles mictionnels (mictions impérieuses, incontinence urinaire)
    Radiothérapie externe : accélérateur linéaire d’énergie de 15 MeV ou plus, volumes cibles (col, utérus, 2/3 supérieur du vagin, paramètres, ganglions iliaques ; organes critiques (rectum, vessie, sigmoïde, grêle, tête fémorale), 4 faisceaux d’irradiation (2 latéraux et 2 antéro-postérieurs). Dose totale : 45 à 50 Gy, dose par fraction de 2 Gy.
    Complications : aiguës (diarrhée car irritation de l'intestin grêle ; irritation vésicale), tardives (atrésie vaginale, rectite, grêle, vessie radique)
    Curiethérapie utéro-vaginale pré-opératoire à bas débit avec un moule personnalisé pour permettre une fonte tumorale, nécessitant une hospitalisation ou curiethérapie post-opératoire à haut débit en externe pour permettre une irradiation de la cicatrice vaginale. Les doses de curiethérapie sont différentes si une radiothérapie pelvienne est associée.
    Chimiothérapie en association avec la radiothérapie (cisplatine +/- 5 FU) permet d’augmenter le contrôle local et la survie. La chimiothérapie est également utilisée en métastatique.
    Complications : aplasie fébrile, nausées, vomissement, insuffisance rénale
    Indications
    Stades IA 1 : (micro-invasif du stroma < 3 mm en profondeur et < 7 mm en surface) : conisation ; si passe en zone saine pas de traitement complémentaire, si non soit nouvelle conisation, soit colpohystérectomie élargie en fonction de l’âge de la patiente.
    Stades IA 2 (micro-invasif du stroma entre 3 et 5 mm en profondeur et < 7 mm en surface) et IB 1 (< 2 cm) : chirurgie première. En l’absence de ganglion envahi : curiethérapie du fond vaginal ; si des ganglions sont envahis : radiothérapie pelvienne, puis complément de dose par curiethérapie du fond vaginal.
    Stades IB 1 (entre 2 et 4 cm) : intérêt de la lymphadénectomie première afin de connaître le statut ganglionnaire. En l’absence d’envahissement lymphatique : curiethérapie utéro-vaginale première, puis chirurgie 6 semaines après. En cas d’envahissement ganglionnaire ou de contre indication chirurgicale : radio-chimiothérapie exclusive ou avec une curiethérapie utéro-vaginale première.
    Si la lymphadénectomie première n’est pas réalisée : curiethérapie utéro-vaginale première, puis chirurgie 6 semaines après. Si les ganglions sont négatifs : pas de traitement complémentaire, si les ganglions sont positifs : radiothérapie externe.
    Stades IB 2 (> 4 cm) et II A (atteinte au maximum des deux tiers supérieur du vagin) : le traitement doit commencer par une radio-chimiothérapie concomitante pour réduire le volume tumoral. Ensuite plusieurs possibiblités : soit une chirurgie soit une curiethérapie utéro-vaginale puis une chirurgie, soit une curiethérapie utéro-vaginale seule.
    Stades IIB (atteinte des paramètres) : radio-chimiothérapie première, puis curiethérapie utéro-vaginale, puis complément de dose d’irradiation sur les paramètres.
    Stades III : radiochimiothérapie avec complément de dose d’irradiation sur les paramètres ou un ganglion envahi. En cas de dilatation rénale ou de rein muet : pose d’une sonde JJ ou de néphrostomie.
    Stades IV : radiochiomiothérapie avec traitements symptomatiques non spécifiques
  10. Survie à 5 ans : Stades I et IIA : 70 à 90 % / Stades IIB et N- = 60 à 65 % / Stades IIB et N+ = 20 à 35 % / Stades III B = 25 à 48 %

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9.1 - Anatomie
9.2 - Epidémiologie
9.3 - Facteurs de risque de cancer du col
9.4 - Anatomopathologie
9.4.1 - Rappel histologique
9.4.2 - Les prélèvements étudiés au laboratoire d’anatomie pathologique
9.4.3 - Lésions précancéreuses du col utérin
9.4.4 - Carcinome épidermoïde invasif du col utérin
9.4.4.1 - Dépistage
9.4.4.2 - Technique de dépistage
9.4.4.3 - Classification de Papanicolaou
9.4.4.4 - Evolution des CIN
9.4.4.5 - Traitements des CIN
9.4.4.6 - Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus
9.4.4.7 - Circonstances de diagnostic
9.4.4.8 - Examens complémentaires
9.4.4.9 - Modalités d’extension du cancer du col utérin
9.4.4.10 - Facteurs pronostiques
9.4.4.11 - Traitements chirurgicaux
9.4.4.12 - Radiothérapie externe
9.4.4.13 - Curiethérapie
9.4.4.14 - Place de la chimiothérapie
9.4.4.15 - Complications
9.4.4.16 - Indications thérapeutiques
9.4.4.17 - Résultats
9.4.4.18 - Rechutes
9.4.4.19 - Surveillance
9.4.4.20 - Résumé
9.4.4.21 - 10 points essentiels du cancer du col de l’utérus