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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 9 - Cancers du col utérin

 

9.4 - Anatomopathologie

9.4.4 - Carcinome épidermoïde invasif du col utérin

 

9.4.4.11 Traitements chirurgicaux

Colpohystérectomie avec lymphadénectomie ou intervention de Wertheim (CHL).

Elle comprend : exérèse du col, du corps, du dôme vaginal, des paramètres, et curage ganglionnaire iliaque primitif et iliaque externe +/- annexectomie.

9.4.4.12 Radiothérapie externe

Accélérateur linéaire d’énergie de 15 MeV ou plus.

Volume cible : col, utérus, 2/3 supérieur du vagin, paramètres et ganglions iliaques.

Irradiation lombo-aortique discutée (efficacité et complications)

Organes critiques : face antérieure du rectum, face postérieure de la vessie, sigmoïde, grêle, tête fémorale.

Champs d’irradiation : 4 champs, 2 latéraux et 2 antéropostérieurs.

Dose : 1,8 Gy × 5 /semaine.

Tous les champs traités le même jour.

45 Gy sur tout le pelvis.

En cas de surimpression sur une lésion du col en place, un petit volume de surimpression par de petits faisceaux est effectué à la dose de 25-30 Gy. Si une curiethérapie est faisable, elle doit être effectuée pour la surimpression au niveau du col utérin car plus efficace.

9.4.4.13 Curiethérapie

Elle est pré ou post-opératoire. En pré-opératoire : elle permet une fonte tumorale

En post-opératoire : elle permet l’irradiation de la cicatrice vaginale (diminution du risque de récidive locale).

On utilise 2 ou 3 sources d’Iridium 192 ou de Cesium 137 avec moule personnalisé ou standard.

En pré-opératoire, la curiethérapie délivre 60 à 65 Gy. En post-opératoire, 50 Gy sont délivrés. En association à la radiothérapie externe, une dose de 25 à 30 y est délivrée après les 45 Gy délivrés par la radiothérapie externe.

9.4.4.14 Place de la chimiothérapie

  • Actuellement pas d’intérêt en terme de survie en néo-adjuvant seul. La fonte tumorale qu’elle peut obtenir n’empêche pas les récidives locales ou métastatiques.
  • Intérêt pour le traitement des grosses tumeurs (≥ 4 cm) en concomitant avec la radiothérapie et pour le traitement des formes métastatiques où on utilise une association de cisplatine ou de carboplatine et de 5 FU.

Cisplatine 100 mg/m2 J1
5FU 1000 mg/m2 J1 à J5
ou carboplatine AUC (area under curve) 4 ou 5 ou6 J1

La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie ou radiochimiothérapie. Elle est indiquée dès le stade II pour les tumeurs ≥ 4 cm. Elle permet d’augmenter le contrôle local et la survie des patientes.

Elle utilise soit le cisplatine ou le carboplatine toutes les 3 semaines, à la dose de 100 mg/m2 ou de façon hebdomadaire à la dose de 40 mg/m2. L’ajout de 5-fluoro-uracile toutes les 3 semaines à la dose de 1000 mg/m2 par jour pendant 5 jours ne permet pas d’augmenter ni le contrôle local ni la survie mais augmente la toxicité immédiate.

9.4.4.15 Complications

Chirurgie

  • mortalité : 0 à 1,5 % (embolie, infection, hémorragie)
  • fistule urétéro-vaginale : 1-3 %
  • fistule vésico-vaginale : 0-2 %
  • troubles mictionnels : mictions impérieuses, incontinence d’effort

Radiothérapie

En cours de radiothérapie

  • irritation vésicale
  • diarrhée (irradiation de l’intestin grêle)

Tardive entre la 1ère et 3ème année

  • atrésie vaginale
  • rectite radique
  • grêle radique
  • vessie radique

Chimiothérapie

  • aplasie fébrile
  • nausées-vomissement
  • insuffisance rénale

9.4.4.16 Indications thérapeutiques

Indications stades 0 et IA1
Conisation puis examen histologique sur coupes sériées de 500 mm.
Si passe en zone saine : pas de traitement complémentaire.
Si non : nouvelle conisation (femme jeune désirant des enfants) ou colpohystérectomie élargie.
Indications stades IA2+IB+IIA
Si la tumeur fait moins de 4 cm de grande dimension
  • Dans ce type de stade, il est intéressant de commencer par une lymphadénectomie afin de connaître le statut ganglionnaire. En cas de ganglion métastatique, l’indication est une radiothérapie exclusive, radiothérapie seule ou associée à une curiethérapie de surimpression après 45 Gy donnés sur le pelvis. En cas d’absence d’envahissement lymphatique, une curiethérapie peut être faite à la dose de 60-65 Gy suivie 6 semaines après par une chirurgie.
  • Si la lymphadenectomie première ne peut pas être faite, on commence par une curiethérapie à la dose de 60-65 Gy, et chirurgie six semaine après. Si les adénopathies sont négatives, aucun traitement complémentaire. Si les ganglions sont positifs, une radiothérapie externe complémentaire sur le pelvis est effectuée à la dose de 45 Gy en protégeant le volume de curiethérapie initialement traité.
  • En cas de chirurgie première, sur la tumeur et les ganglions (indication souhaitable si ≤ 2 cm) une radiothérapie est effectuée. En l’absence de ganglion envahi, curiethérapie du fond vaginal à la dose de 50 Gy. Si des ganglions sont envahis, radiothérapie externe exclusive à la dose de 45 Gy sur le pelvis plus complément de 20 Gy sur le fond vaginal.
  • Pour les femmes jeunes, unetransposition ovarienne peut être effectuée avant tout geste thérapeutique (dans certaines équipes, elle est effectuée dans le même temps que la lymphadénectomie par voie cœlioscopique, dans d’autre dans le même temps opératoire que la chirurgie sur la tumeur et les ganglions).
Si la tumeur du col fait plus de 4 cm de grande dimension
le traitement doit commencer par une radiothérapie externe à la dose de 45 Gy en concomitant de la chimiothérapie. La chirurgie est effectuée 1 mois après la fin de la radiothérapie mais n’est pas obligatoire s’il ne reste pas de reliquat tumoral. Il faut alors terminer par une curiethérapie.
Indications stade IIB-III
Radiothérapie externe à la dose de 45 Gy (+/- surimpression de 10-15 Gy sur un paramètre ou un ganglion manifestement envahi) + curiethérapie sur le reliquat du col (25-30 Gy). La radiothérapie externe est faite avec chimiothérapie concomitante.
En cas de dilatation rénale ou de rein muet, une pose de sonde JJ ou une néphrostomie doit être faite.
Indications stades IV
Externe avec chimiothérapie concomitante.
Radiothérapie +/- curiethérapie.

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9.1 - Anatomie
9.2 - Epidémiologie
9.3 - Facteurs de risque de cancer du col
9.4 - Anatomopathologie
9.4.1 - Rappel histologique
9.4.2 - Les prélèvements étudiés au laboratoire d’anatomie pathologique
9.4.3 - Lésions précancéreuses du col utérin
9.4.4 - Carcinome épidermoïde invasif du col utérin
9.4.4.1 - Dépistage
9.4.4.2 - Technique de dépistage
9.4.4.3 - Classification de Papanicolaou
9.4.4.4 - Evolution des CIN
9.4.4.5 - Traitements des CIN
9.4.4.6 - Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus
9.4.4.7 - Circonstances de diagnostic
9.4.4.8 - Examens complémentaires
9.4.4.9 - Modalités d’extension du cancer du col utérin
9.4.4.10 - Facteurs pronostiques
9.4.4.11 - Traitements chirurgicaux
9.4.4.12 - Radiothérapie externe
9.4.4.13 - Curiethérapie
9.4.4.14 - Place de la chimiothérapie
9.4.4.15 - Complications
9.4.4.16 - Indications thérapeutiques
9.4.4.17 - Résultats
9.4.4.18 - Rechutes
9.4.4.19 - Surveillance
9.4.4.20 - Résumé
9.4.4.21 - 10 points essentiels du cancer du col de l’utérus