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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 4 - Anatomie pathologique

 

4.8 - Apport de l’anatomopathologie au diagnostic des tumeurs

 

Tumeur maligne traitement lourd, pronostic péjoratif… Donc nécessité d’une preuve.

Actuellement la preuve est toujours histopathologique (sauf leucémies) : tissu cancéreux d’un type déterminé examiné sur coupes de prélèvement(s) tissulaire(s) techniqués(s) de manière conventionnelle (coupes après inclusion en paraffine) par un médecin anatomopathologiste dans un laboratoire agréé.

Cette preuve est conservée pendant au moins 10 ans au laboratoire

« Tumeur maligne » n’est pas un diagnostic anatomopathologique : nécessité d’un diagnostic précis = type tumoral répondant à des critères histopathologiques reconnus (OMS)

mise en place d’une stratégie pour acquérir le tissu pour le diagnostic +++

4.8.1 Acquisition du tissu pour le diagnostic

  1. Produit d’aspiration à l’aiguille : cellules.
    • Avantages : rapide (heures), peu chère, vérifie qu’un prélèvement est contributif, indolore
    • Inconvénients : pas suffisant pour entreprendre un geste chirurgical majeur (% erreurs inévitables de la cytologie), ne peut déterminer le caractère invasif +++, nécessite un savoir technique (la ponction) et un cytopathologiste compétent +++, faux négatifs.
  2. Biopsie à l’aiguille : la quantité de tissu doit être suffisante. Pour certaines tumeurs traitées en première intention par chimiothérapie, la biopsie initiale peut être le seul matériel diagnostic +++ Exemple : carcinome mammaire
    • Avantages : rapide (résultat urgent en 12 à 24 heures si cela est nécessaire), preuve du cancer
    • Inconvénients :
      1. Difficultés pour certaines pathologies (tumeurs des tissus mous et tumeurs osseuses)
      2. Faux négatifs
      3. Ecrasement si prolifération cellulaire fragile
      4. Taille : si CIS, peut-on exclure une invasion ?
      5. Déplacement de lésions ou d’épithélium normal : faussement invasif
        Si doute : biopsie chirurgicale
  3. Biopsie chirurgicale : la biopsie-exérèse est le procédé de choix pour la plupart des tumeurs
    • Avantages : matériel suffisant, repérage
    • Inconvénients : invasif, la biopsie-exérèse n’est pas recommandée pour les sarcomes (nécessité d’une marge large de 1 à 2 cm).
  4. Produits de résection endoscopique (prostate, vessie) ou de curetage (utérin) :
    • Avantages : matériel abondant, traitement
    • Inconvénients : +/- orientables, ne permettent pas de savoir si la résection a été complète (la résection complète dans ce cas est un terme clinique)

4.8.2 Apport de la cytologie

Jamais suffisante pour le diagnostic initial d’une TM. Grande valeur comme adjoint du diagnostic tissulaire :

  1. Cytoponction d’un nodule isolé : si la ponction est négative permet d’éviter à une intervention chirurgicale Exemples : Nodules thyroïdiens froids +++ : diminution importante du nombre d’interventions
  2. Valeur de dépistage. Exemples : dépistage de néoplasie intraépithéliale du col utérin par frottis cervicovaginaux, dépistage d’un CIS par la cytologie urinaire.
  3. Orientation en cas d’épanchement, de syndrôme méningé : cellules suspectes explorations complémentaires adaptées
  4. Cancer connu : dans ce cas la cytologie est idéale pour confirmer une métastase, une récidive.

4.8.3 Examens extemporanés

Examen extemporané : pratiqué sur des coupes à congélation du tissu frais en cours d’intervention.

Indication : quand le résultat anatomopathologique peut modifier le geste opératoire.

Circonstances :

  1. Programmé. Exemple : tumeur mammaire ponction : cellules suspectes.
    Intervention : confirmation du diagnostic mastectomie
  2. Découverte en per-opératoire d’une « tumeur »

Il est toujours suivi par un examen selon les techniques standard

Résultats attendus :

  1. Prélèvement contributif : oui, il y a suffisamment de tissu pour permettre un diagnostic
  2. Malignité : oui, il s’agit d’une tumeur maligne
  3. Type tumoral : carcinome épidermoïde infiltrant
  4. Extension : tumeur à moins de 0,5 cm de la marge antéro-interne

Cet examen a des limites :

  1. taille de la tumeur
  2. pathologie (lymphomes, sarcomes)
  3. tissu (os, tissu adipeux)
  4. échantillonage
  5. aspects trompeurs (erreurs) ou ambigus ( ?)
  6. technique

4.8.4 Apport pour le pronostic

En dehors de l’état général du patient, le pronostic d’une tumeur dépend essentiellement dans la grande majorité des cas

  1. du type tumoral
  2. de l’extension du cancer +++

Exemple : facteurs pronostiques du carcinome infiltrant du sein

  1. nombre de ganglions atteints +++ (curage de niveau I-II avec au moins 10 ganglions)
  2. taille de la composante invasive de la tumeur +++
    • corrélée au statut gg, mais facteur pronostic indépendant
    • corrélée au risque de métastases viscérales et à leur délai de survenue
    • facteur majeur dans les cancers N0 : survie sans récidive d’environ 90 % à 20 ans pour les canalaires <1 cm
  3. quadrants internes (ganglions mammaires internes)
  4. grade histologique (score de Scarf et Bloom)
  5. atteintes vasculaires sanguines ou lymphatiques
  6. type histologique (médullaire vrai, tubulaire, colloïde muqueux)
  7. statut des récepteurs (immunohistochimie)
  8. grade nucléaire.

Etude anatomopathologique de la pièce opératoire = moyen le plus efficace de prédire le pronostic certaines interventions sont pratiquées essentiellement pour le staging anatomopathologique : pTNM (UICC).

4.8.5 Différenciation et histopronostic

Des tumeurs de même type tumoral au même stade peuvent avoir une agressivité très différente utilité d’un grading histologique permettant de distinguer ces tumeurs.

Différents grading :

  1. Différenciation. Exemple : adénocarcinome de prostate score de Gleason basé sur la différenciation des deux composantes principales de la tumeur
    • Bien différencié : Gleason <7 = bon pronostic
    • Moyennement ou peu différencié : Gleason >7 = pronostic plus péjoratif
  2. Nucléaire. Exemple : grading de Fuhrman des cancers du rein
  3. Grading plus complexes associant des critères différents :

Exemple 1 : carcinomes neuroendocrines dits bien différenciés/moyennement ou peu différenciés : mitoses, nécrose.

Exemple 2 : carcinome infiltrant du sein score de Scarf et Bloom : glandes/massifs, mitoses, nécrose.

Inconvénients de ces scores : nécessite une certaine expertise, variabilité inter-observateur.

4.8.6 Apport pour le traitement

  1. Bilan pré-opératoire : résécabilité ?
    • Biopsies étagées (cancer bronchique)
    • Ponction d’un nodule (métastatique ?)
    • Examen d’un liquide d’épanchement
    • Score de Gleason + % de cancer dans les biopsies + niveaux de PSA sériques = probabilité d’une atteinte extracapsulaire dans les adénocarcinomes de prostate (indication opératoire).
  2. Bilan per-opératoire : examen extemporané
    • Tissu tumoral, malignité, type de la tumeur
    • Marges d’exérèse
  3. Bilan post-opératoire
    • pTNM et staging
    • Indications de traitements adjuvants
    • Regroupements homogènes des patients (essais thérapeutiques)
    • Dépassement capsulaire ganglionnaire : radiothérapie à fortes doses
    • Etat des marges opératoires : geste complémentaire (reprise chirugicale, radiothérapie) guidé par le repérage de la zone atteinte.
  4. Facteurs prédictifs de la réponse aux traitements. Exemple : cancer canalaire infiltrant du sein statut des récepteurs aux œstrogènes
    • Prédit la réponse aux traitements antihormonaux (tamoxifène, raloxifène)
    • Plus efficace que le dosage biochimique.

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4.1 - La cellule cancéreuse
4.2 - Le tissu cancéreux
4.3 - Reconnaître la malignité d’une tumeur
4.4 - Nomenclature
4.5 - Schéma évolutif des lésions anatomopathologiques : progression
4.6 - Métastases
4.7 - Prélèvements
4.8 - Apport de l’anatomopathologie au diagnostic des tumeurs
4.8.1 - Acquisition du tissu pour le diagnostic
4.8.2 - Apport de la cytologie
4.8.3 - Examens extemporanés
4.8.4 - Apport pour le pronostic
4.8.5 - Différenciation et histopronostic
4.8.6 - Apport pour le traitement