Partie II - Localisations
Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures

18.5 - Cancers du larynx et de l’hypopharynx

Ces deux cancers sont en rapport avec l’intoxication alcoolo-tabagique sauf quelques cancers du larynx en rapport seulement avec le tabac ou le surmenage vocal qui prennent alors naissance au niveau de l’étage glottique. Bien qu’ils soient dans des structures très liées anatomiquement, ils ont un comportement et un pronostic différents. Les cancers de l’hypopharynx sont exclusivement en rapport avec l’intoxication alcoolo-tabagique, sont plus lymphophiles et ont une survie moitié moindre.

18.5.1 Anatomopathologie

18.5.1.1 Rappel anatomique et histologique

1. Le larynx
   Le larynx est une structure tubulaire complexe qui est divisée en deux compartiments (cf schémas) :
   
   1. sus-glottique : bandes ventriculaires, épiglotte et replis ary-épiglottiques
   2. glotto-sous-glottique : cordes vocales et région sous-glottique.
   
   Cette division en compartiments, d’origine embryologique, est liée à des ligaments et membranes fibro-élastiques, très denses et fortement attachés au niveau de la commissure antérieure. Elle est importante car l’extension locale et régionale des cancers et leur traitement en dépendent. Néanmoins, dans la profondeur des ventricules, l’espace paraglottique met en communication les deux compartiments.
   Les aires de drainage ganglionnaire sont :
   
   1. pour la glotte : les lymphatiques sont rares ;
   2. étage sus-glottique : les lymphatiques (système sus-ventriculaire) sont nombreux et se drainent vers le haut et latéralement, au travers de la membrane thyro-hyoïdienne dans les ganglions cervicaux profonds supérieurs ;
   3. étage sous-glottique : les lymphatiques (système sous-ventriculaire) se drainent en bas et latéralement dans les ganglions cervicaux profonds inférieurs et les chaînes récurrentielles.
   
   Le réseau lymphatique superficiel ou muqueux s’étend des deux côtés, alors que chaque côté chaque réseau profond est indépendant de l’autre.
   La muqueuse laryngée est bordée d’un épithélium de type respiratoire sauf au niveau du bord libre des cordes vocales qui est bordé d’un épithélium pavimenteux non kératinisé.
2. L’hypopharynx
   L’hypopharynx comprend les sinus piriformes, la paroi pharyngée postérieure et la région rétro-cricoidienne
   Les sinus piriformes ont des rapports étroits avec le larynx : la paroi interne du sinus forme la face pharyngée du repli aryépiglottique ; la paroi latérale est en dedans de la partie postérieure du cartilage thyroïde qui est souvent ossifié à ce niveau (moindre résistance que la partie cartilagineuse).
   Les lymphatiques sont nombreux et se drainent à tous les étages des ganglions profonds du cou.
   Le drainage de la région rétrocricoide se fait notamment dans les ganglions paratrachéaux et thyroïdiens, tandis que celui du sinus piriforme et du mur pharyngé postérieur intéresse les ganglions rétropharyngés de Rouvière (en haut de la chaîne jugulaire profonde).
   Le plan muqueux est bordé d’un épithélium pavimenteux non kératinisé.

18.5.1.2 Etiologie

La plupart des cancers laryngés sont invasifs d’emblée.

Au niveau de la corde vocale sont décrites des lésions précancéreuses. Par définition, ce sont des lésions intraépithéliales (ne franchissant pas la membrane basale) associées à un risque de progression tumorale (survenue d’un carcinome épidermoïde invasif).

Plusieurs classifications sont utilisées, ce qui témoigne des difficultés d’interprétation histologique. Les lésions de grade peu élevé ont une signification ambiguë : nombre d’entre elles sont des lésions réactionnelles. Les lésions de grade élevé, plus facilement reconnaissables, progressent dans environ 10 % des cas vers le carcinome invasif.

Le carcinome in situ (CIS) comporte des atypies cytonucléaires sévères et/ou une désorganisation tissulaire complète. Il est souvent associé à des foyers de carcinome épidermoïde infiltrant dans la muqueuse de voisinage.

18.5.1.3 Formes macroscopiques

Les cancers peuvent être :

• exophytiques (épiglotte sus-hyoidienne, corde vocale) sous la forme de bourgeons, voire de polypes.
• endophytiques = ulcérés et/ou infiltrants (épiglotte sous-hyoïdienne, repli ary-épiglottique, sinus piriforme).

La forme endophytique est considérée comme de plus mauvais pronostic car souvent très étendue. L’infiltration peut se faire sous un plan muqueux d’aspect normal. C’est l’aspect habituel des métastases et des tumeurs neuroendocrines.

18.5.1.4 Aspects histologiques

1. Forme histologique commune : carcinome épidermoïde infiltrant = 95 % des cas.
   La différenciation épidermoïde est caractérisée par la présence de kératine et/ou de grandes cellules en cadre réunies par des ponts d’union. La différenciation épidermoïde est focale dans les carcinomes épidermoïdes peu différenciés.
   L’infiltration tumorale se fait sous formes de travées épaisses ou grêles, et peut donner lieu à des envahissements vasculaires et périnerveux.
   Certains auteurs ont cherché établir un histopronostic basé sur un grade de différenciation ou un grade nucléaire. Mais ces grades sont peu employés car le facteur pronostic majeur (en dehors de l’état général du patient) est l’extension du cancer.
2. Variantes.
   Carcinome épidermoïde verruqueux : hyperkératosique (verruqueux), il est caractérisé par un aspect histologique particulier (absence d’atypies cytonucléaires, envahissement sous formes de prolongements à limites nettes) ; son diagnostic est difficile, voire impossible sur biopsie ; il s’agit d’une tumeur à malignité locale qui est associée dans environ 25 % des cas à un carcinome épidermoïde infiltrant
   Carcinome épidermoïde microinvasif : le diagnostic posé par l’examen histologique de la tumeur en totalité repose sur une infiltration de moins de 2 mm à partir de la surface
   Carcinome épidermoïde sarcomatoïde
   Carcinome épidermoïde basaloïde
   Carcinome adénosquameux
   Carcinome épidermoïde papillaire (CIS)
3. Autres tumeurs :
   Carcinomes neuroendocrines
   Tumeurs des glandes salivaires accessoires (carcinome adénoïde kystique)
   Sarcomes
   Métastases (mélanome, adénocarcinome rénal)