Partie II - Localisations
Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures

18.5 - Cancers du larynx et de l’hypopharynx

18.5.1 - Anatomopathologie

18.5.1.5 Extension

Du fait de la division du larynx en compartiments, il est important de distinguer :

1. Cancers glottiques : Les petites tumeurs (T1-T2) de la corde vocale, se présentant sous forme de bourgeons des 2/3 antérieurs, sont fréquentes car symptomatiques. Elles sont souvent associées à des lésions de dysplasie ou de carcinome in situ, souvent étendues à la corde controlatérale, parfois précessives dans un contexte de laryngite chronique du fumeur. La découverte précoce et la pauvreté du réseau lymphatique glottique expliquent la rareté des envahissements ganglionnaires. Un traitement local limité est possible. Le pronostic est très bon en l’absence d’envahissement sous-glottique occulte vers le cartilage cricoide, en arrière notamment. L’évolution est compliquée par la survenue de secondes localisations pharyngo-laryngées ou bronchiques.
   Des tumeurs à des stades localement avancés sont possibles. Le cancer envahit le muscle thyroarythénoïde et l’espace paraglottique. L’accès au réseau lymphatique (système sous ventriculaire) augmente le risque d’envahissements ganglionnaires.
   Localement, le cancer est contraint par le cône élastique et le cartilage thyroïde à s’étendre vers le bas dans la membrane cricothyroïdienne avec atteinte possible des cartilages cricoïde ou thyroïde et, finalement, issue dans les parties molles du cou. Vers le haut, il est rare que se produise une atteinte transglottique au travers de la commissure antérieure, mais le cancer peut s’étendre par l’espace paraglottique vers loge hyo-thyro-épiglottique. Ces tumeurs transglottiques sont de très mauvais pronostic.
2. Cancers sus-glottiques : Ces tumeurs s’étendent vers l’avant dans la loge hyo-thyro-épiglottique, qui est peu vascularisée, épargnant souvent l’os hyoïde. Sauf dans les cas les plus avancés avec atteinte totale de la loge hyo-thyro-épiglottique, puis de la base de langue, la marge d’exérèse est souvent large pour les localisations épiglottiques sus-hyoïdiennes. De même, le respect du cartilage thyroïde et de la barrière fibro-élastique entre la glotte et la sus-glotte permettent de réaliser des laryngectomies partielles horizontales supra-glottiques avec une marge d’exérèse inférieure suffisante de 2-3 mm pour les localisations épiglottiques sous-hyoïdiennes. Mais la richesse du réseau lymphatique est à l’origine d’envahissements ganglionnaires fréquents, souvent bilatéraux pour la localisation épiglottique. La récidive est plus souvent ganglionnaire que locale, d’où la nécessité d’un traitement des aires ganglionnaires. La localisation aryépiglottique se rapproche de la localisation du sinus puriforme.
3. Cancers hypopharyngés : Ce sont des tumeurs silencieuses découvertes à des stades très souvent avancés localement et régionalement. Les tumeurs de la paroi externe du sinus piriforme ont tendance à envahir le cartilage thyroïde en arrière, et celles de la paroi interne se propagent tout de suite à l’espace paraglottique, puis à tout le larynx en dedans. Les envahissements ganglionnaires sont très fréquents (75 % cas), homolatéraux. Les métastases ganglionnaires occultes (rétropharyngées) sont fréquentes, de même que les métastases viscérales (25 % des cas) et les autres localisations concomitantes (skip lésions œsophagiennes).
   Les tumeurs du mur pharyngé postérieur peuvent envahir insidieusement jusque la base du crâne et comportent en règle des envahissements ganglionnaires bilatéraux.
   Les tumeurs isolées de la région rétrocricoide sont rares, envahissent les nerfs laryngés, peuvent donner des métastases œsophagiennes (skip lésions) et des envahissements ganglionnaires occultes (paratrachéaux ou thyroïdiens).

18.5.1.6 Apport de l’examen anatomo-pathologique

Le diagnostic repose toujours sur l’examen histologique de biopsies qui doivent être larges et étudiées sur de nombreux plans de coupe.

Des biopsies multiples permettent de documenter une extension ou une seconde localisation. L’examen anatomo-pathologique des pièces opératoires détermine avec certitude :

• l’extension tumorale locale : atteinte des cartilages (pT4), statut des marges d’exérèse,
• l’extension régionale au niveau des curages ganglionnaires lymphatiques : nombre, siège, taille, atteinte extracapsulaire.

Le bilan de l’extension au niveau de la pièce opératoire est un bon moyen d’évaluer le pronostic.

La pratique d’examens extemporanés peut guider l’intervention chirurgicale (recoupes peropératoires).

L’examen anatomo-pathologique est également important pour juger la réponse histologique aux traitements non chirurgicaux et faire le diagnostic des récidives.

18.5.1.7 Pour la pratique, on retiendra

1. Les cancers laryngés et hypopharyngés sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes infiltrants développés à partir de l’épithélium de surface.
2. La division du larynx en compartiments, le drainage lymphatique et le caractère symptomatique de l’atteinte glottique permettent d’opposer :
   
   • les cancers des cordes vocales le plus souvent diagnostiqués à un stade précoce (petite tumeur sans envahissement ganglionnaire), voire intra-épithélial, accessibles à un traitement local limité, de bon pronostic en l’absence de secondes localisations ;
   • les cancers des autres sites, souvent découverts à des stades avancés, avec des métastases ganglionnaires fréquentes, de pronostic beaucoup plus sévère que les précédents.