Partie II - Localisations
Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures

18.3 - Cancers de l’oropharynx

Par ordre de fréquence, ils siègent principalement dans la région amygdalienne (loge amygdalienne, pilier antérieur, pilier postérieur) puis dans la base de la langue et enfin dans la paroi postérieure de l’oropharynx

18.3.1 Diagnostic positif

Les signes révélateurs sont une dysphagie et parfois une adénopathie ou une otalgie unilatérale. Le tableau peut être celui d’une « angine » unilatérale, traînante, non fébrile.

Le diagnostic est orienté par l’aspect des lésions bourgeonnantes, hémorragiques, surtout infiltrantes.

A noter que la base de langue nécessite un examen au miroir et qu’elle se palpe bien.

La biopsie donne le diagnostic d’épithélioma épidermoïde. Dans 15 % des cancers de l’amygdale il s’agit d’un lymphome malin et dans 5 % des cancers de la base de la langue également.

18.3.2 Diagnostic d’extension

Il se fait comme pour les cancers de la cavité buccale. Souvent les lésions sont vélo-amygdaliennes ou glosso-amygdaliennes. Elles peuvent s’étendre en avant dans la cavité buccale au niveau du RBMI et de la langue mobile.

Les lésions de la base de la langue sont souvent situées dans les sillons glosso-amygdaliens et glosso-épiglottiques (ou vallécules) et de là s’étendent plus ou moins sur les structures avoisinantes : régions amygdaliennes latéralement, épiglotte et larynx en arrière au niveau de l’épiglotte. Comme pour la cavité buccale, on réalise des schémas, une description écrite. On recherche des métastases, des deuxièmes localisations, on apprécie les antécédents et l’état général…

Le TNM est le même que pour la cavité buccale sauf pour le T4 où il y a en plus l’atteinte du muscle ptérygoïde, du larynx, du cavum.

18.3.3 Traitement

18.3.3.1 Région amygdalienne

Méthodes

1. Chirurgie T : elle est représentée par l’électro-chirurgie locale qui est alors suivie d’une radiothérapie à la dose de 70 Gy car le plus souvent la résection est de qualité douteuse, et la chirurgie radicale qui est représentée par la bucco-pharyngectomie transmaxillaire (BPTM) avec ou sans résection de l’angle de la mâchoire selon le degré d’extension tumorale en profondeur (cette résection était souvent réalisée autrefois afin d’avoir un accès à la région à traiter ; maintenant on utilise une ouverture de la mâchoire au niveau de la symphyse mentonnière ce qui permet d’avoir un jour suffisant et de ne pas laisser de séquelles).
2. Chirurgie N : l’attitude est la même que pour la cavité buccale. L’importance du curage est adaptée à l’importance des lésions et l’analyse histologique est faite de la même façon.
3. Radiothérapie T : il s’agit soit d’une radiothérapie externe exclusive aux doses de 70 Gy ou d’une combinaison de radiothérapie externe à la dose de 40 Gy et de curiethérapie à la dose de 30 Gy. Cette combinaison est localement plus efficace que la radiothérapie externe classique seule et elle préserve plus les glandes salivaires, mais il ne faut pas que les lésions soient trop étendues pour qu’elle puisse être réalisée.
4. Après la chirurgie T + N il y a la radiothérapie post-opératoire adaptée en dose aux découvertes histologiques.
5. Il y a également la chirurgie de rattrapage après radiothérapie à doses entières. Cette chirurgie a bénéficié des progrès de la chirurgie de reconstruction avec lambeau. Ceci étant dit, l’expérience a montré qu’elle était moins efficace et plus risquée en situation de rattrapage qu’en chirurgie première. Il faut donc si possible faire le bon choix d’emblée.
6. Chimiothérapie : mêmes notions que pour les cancers de la cavité buccale à savoir chimiothérapie première par CDDP + 5 FU pour les tumeurs à traiter de façon radicale et pas de chirurgie radicale si réponse complète après chimio première.

Indications

T

1. Les T1-T2 sont traités par électrochirurgie + radiothérapie externe à doses complètes ou radiothérapie externe + curiethérapie.
2. Les T3-T4 sont traités par chirurgie radicale si cela est possible localement puis radiothérapie externe à doses adaptées aux constatations histologiques. Si cela n’est pas possible à cause de l’extension on réalise une radio-chimiothérapie concomitante.

N

Si une chirurgie est décidée au niveau de la tumeur primitive, on réalise un curage. Si, par contre, le traitement local est une radiothérapie externe, on l’applique également au niveau des aires ganglionnaires.

18.3.3.2 Autres régions : base de langue et paroi postérieure de l’oropharynx

Méthodes

1. La chirurgie au niveau des tumeurs de la base de la langue et des vallécules : pour les tumeurs situées latéralement dans la base de la langue, la chirurgie est du même type que pour la région amygdalienne. Pour les tumeurs situées en arrière, on réalise une sub-glossectomie avec laryngectomie horizontale sus-glottique ou laryngectomie totale. Cette dernière intervention est nécessaire s’il n’y a pas possibilité de reprise de la déglutition après chirurgie laryngée partielle.
   Au niveau de la paroi postérieure de l’oropharynx, on ne peut réaliser qu’une électrochirurgie locale.
2. La radiothérapie T est faite par radiothérapie externe à doses entières, ou pour les tumeurs de la base de la langue T1T2 et les petits T3 par radiothérapie externe + curiethérapie. Cette association est classiquement la plus efficace et elle donne moins de séquelles salivaires.
3. Pour la radiothérapie et chirurgie N : mêmes remarques que pour la région amygdalienne.

Indications

Base de langue

1. Pour les T1-T2 et petits T3 dans la base de la langue : radiothérapie externe + curiethérapie.
2. Pour les T1-T2 et petits T3 centrés sur le sillon glosso-amygdalien : même traitement ou chirurgie type BPTM suivie de radiothérapie selon les constatations histologiques de la pièce.
3. Pour les T1-T2 et petits T3 centrés sur les vallécules : chirurgie + radiothérapie externe post-opératoire. La chirurgie est une sub-glosso-laryngectomie horizontale sus-glottique ou totale. Si cette intervention est indiquée avec laryngectomie totale, il faut commencer par une chimiothérapie première et la remplacer par une radiothérapie externe en cas de réponse complète (radio-chimiothérapie concomitante).
4. Pour les T3-T4 selon les possibilités locales et le terrain  chirurgie radicale mutilante (sub-glosso-laryngectomie totale). Dans ce cas on fait précéder le traitement d’une chimiothérapie et on remplace la chirurgie par une radiothérapie externe s’il y a une réponse complète. Dans les autres cas on fait une radiothérapie externe. Dans tous ces cas la radiothérapie externe est une radio-chimiothérapie concomitante.

Tumeurs de la paroi postérieure de l’oropharynx

On réalise une électro-chirurgie + radiothérapie externe post-opératoire pour les T1-T2 et les petits T3 et une radiothérapie externe pour les autres tumeurs (radio-chimiothérapie concomitante).

18.3.4 Surveillance

(comme pour la cavité buccale)

18.3.5 Résultats

(survie, pronostic, qualité de vie)

Pour les cancers de la région amygdalienne, la survie à 5 ans est de 25 à 30 % pour l’ensemble des cas avec 50 % pour les T1-T2 et 15 % pour les T3-T4.

Pour les cancers de la base de la langue, la survie à 5 ans est de 20 % pour l’ensemble avec 40 % pour les T1T2 et 10 % pour les T3T4.

Les rechutes isolées peuvent être rattrapées par chirurgie ou par curiethérapie de rattrapage, la survie à 5 ans de ces rattrapages est de 15 à 20 %. Malheureusement, les rechutes à la fois tumorales et ganglionnaires sont pratiquement irrécupérables, car témoins d’une agressivité très importante.