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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures

 

18.2 - Cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx

 

18.2.3 Traitement

18.2.3.1 Méthodes

  1. La chirurgie de la tumeur primitive. Elle est plus ou moins conservatrice de la fonction selon l’extension des lésions. Elle peut être limitée ou étendue et alors avec réparation par lambeau comblant la perte de substance. Elle peut s’accompagner d’exérèse osseuse avec interruption ou non de la continuité. Dans ce dernier cas la séquelle principale est une perte de la mastication et accessoirement une modification de l’esthétique du visage. Des tentatives sont souvent faites pour essayer de compenser cette interruption avec des prothèses et des greffes qui ne sont pas toujours couronnées de succès et qui supportent plus ou moins bien la fréquente radiothérapie associée.
    Cette chirurgie s’accompagne d’une analyse histologique de la pièce : la résection est satisfaisante, non satisfaisante ou limite. Dans les deux derniers cas un traitement complémentaire est nécessaire : reprise chirurgicales si possible ou radiothérapie.
    La chirurgie ganglionnaire est exploratrice et thérapeutique. L’importance des exérèses est fonction de l’importance de l’extension ganglionnaire. Autrefois le curage était radical systématique en cas d’envahissement ganglionnaire enlevant non seulement les aires ganglionnaires mais le sterno-cléïdo-mastoïdien, la jugulaire interne, et la branche externe du spinal. Maintenant on réalise des curages fonctionnels préservant les organes ci-dessus chaque fois que possible. Cette chirurgie est suivie également d’une analyse histologique qui précise le nombre de ganglions identifiés, le nombre de ganglions envahis, leur siège, s’ils sont en rupture capsulaire ou non (N-, N+, RC- ou RC+). Une radiothérapie externe complémentaire est indispensable en cas de N+ multiple ou en cas de RC+.
  2. La curiethérapie de la tumeur primitive est faite par Iridium 192 à la dose de 65 Gy. Avec un faible écartement des lignes (10mm), elle est la technique la plus efficace localement parmi les techniques d’irradiation mais est contre-indiquée si la tumeur est au contact de l’os. En effet, avec cette technique, il y a nécrose osseuse à partir de 50 Gy au niveau de l’os.
  3. La radiothérapie externe est faite à la dose de 70 Gy en étalement classique de 5x 2 Gy au point ICRU par semaine au niveau de la tumeur primitive. Pour les grandes tumeurs (T3-T4 N2-N3) on utilise maintenant des radiothérapies modifiées plus efficaces localement : bi-fractionnées avec dose totale augmentée, accélérées, ou surtout avec traitement radio-sensibilisant.
    Il peut y avoir combinaison de la radiothérapie externe et de la curiethérapie. Dans ce cas, on commence par 40 y de radiothérapie externe et on termine par 30 Gy par curiethérapie.
    La radiothérapie externe au niveau des adénopathies cliniquement palpées et précisées par le TDM, est faite selon les mêmes modalités que pour la tumeur primitive. Ces doses élevées sont appliquées à un volume réduit correspondant aux adénopathies plus une marge de sécurité d’où l’importance d’un repérage initial correct car les adénopathies se modifient beaucoup voire disparaissent après le 1er temps d’irradiation large des aires ganglionnaires ou même après une chimiothérapie première (néo-adjuvante).
    L’ensemble des aires ganglionnaires peut être irradié pour traitement de la maladie infra-clinique avec des différences de dose selon l’importance supposée de celle-ci. La dose est de 40 Gy pour les N0, 50 Gy pour les formes avec adénopathie(s) clinique(s), 40 Gy pour les N- pour lesquels on peut également se contenter de surveillance, 50 Gy pour les N+ RC- et 60 Gy pour les N+ RC+.
    La radiothérapie peut donner des complications qui doivent être, autant que possible, prévenues et traitées.
    • La radio nécrose est une complication classique, non exceptionnelle de la curiethérapie. Les facteurs favorisant la nécrose sont des lignes très écartées, un volume traité important, un débit horaire élevé, la persistance de l’intoxication alcoolo-tabagique, une dénutrition et, pour la nécrose osseuse, un dispositif radioactif au contact de l’os. En tenant compte de ces facteurs, on peut pratiquement faire disparaître le risque de nécrose. Lorsque celle-ci est installée, elle ne doit pas être confondue avec une récidive. Dans ce domaine il ne faut pas faire de biopsie à tort et à travers car s’il s’agit d’une nécrose, la biopsie agrandit la perte de substance et risque de prolonger les troubles. Un traitement antibiotique permet en général de mieux examiner la région anormale et de constater qu’il n’y a pas d’infiltration véritable.
      Une radionécrose osseuse peut également compliquer une radiothérapie externe, en particulier si une dent en mauvais état a été laissée dans le volume irradié ou si secondairement une dent initialement en bon état s’est altérée (carie sur hyposialie sans traitement fluoré préventif). L’avulsion d’une dent en zone irradiée expose à cette complication. Pour en réduire le risque il faut encadrer l’avulsion par un traitement antibiotique systématique.
      Pour diminuer ce type de complication une mise en état de la bouche est nécessaire avant d’entreprendre une radiothérapie concernant la cavité buccale. Elle consiste à enlever les dents en mauvais état qui seront dans le volume irradié et, ailleurs, les dents non récupérables, les chicots. Le tout doit être fait rapidement, idéalement lors de l’endoscopie, pour ne pas retarder le début du traitement.
      Le traitement des nécroses fait appel aux antibiotiques au long cours, aux antalgiques, à une bonne nutrition, à l’arrêt de l’intoxication alcoolo-tabagique, à la pentoxyfilline (Torental 400) et enfin si nécessaire à l’oxygénothérapie hyperbare ou plus simplement au carbogène. En dernier recours, si tous les traitements sont inefficaces, ce qui est rare, on peut réaliser l’exérèse de la zone nécrotique, muqueuse et/ou osseuse en passant au large.
    • La diminution de la sécrétion salivaire est liée au fait que les glandes salivaires se trouvent dans le volume irradié très souvent : au moins 50 % en cas d’irradiation des aires ganglionnaires, 80 % en cas de tumeurs de l’oropharynx et 100 % en cas de tumeurs de la cavité buccale ou du cavum. Eviter cette complication est difficile sur le plan technique. Si les doses n’ont pas été trop élevées, la salive revient progressivement en 6 à 12 mois. Outre le désagrément, cette diminution entraîne une pathologie dentaire fréquente (constitution de caries). Cette dernière complication est devenue maintenant presque inexistante grâce à une prophylaxie fluorée systématique consistant à la mise en place de gel fluoré dans des gouttières (faites sur mesure) pendant quelques minutes tous les jours tant que la salive reste anormale.
      La réalisation de caches personnalisés interposés dans les faisceaux d’irradiation permet de réduire le volume de glandes salivaires irradié dans certains cas. De même l’utilisation de la technique de la radiothérapie conformationnelle. Enfin l’emploi d’Amifostine (Ethyol) juste avant les séances de radiothérapie réduit la fréquence des complications salivaires.
  4. Les associations radio-chirurgicales
    On a très souvent chirurgie sur la tumeur et les aires ganglionnaires (T + N), puis radiothérapie externe sur les mêmes structures à doses adaptées au résultat de l’analyse histologique de la pièce opératoire. Si la résection est histologiquement insuffisante quelque part, on applique à ce niveau une dose de radiothérapie exclusive (dose entière). Il arrive parfois également que la chirurgie ait été utilisée seule et que, pour cause de récidive, on face appel à la radiothérapie dans un but de rattrapage. Elle se fait dans ce cas à doses entières.
    La chirurgie peut être aussi de rattrapage après échec d’une radiothérapie à doses entières sur T + N. Dans ce domaine des progrès importants ont été faits grâce à l’utilisation des lambeaux. La chirurgie est devenue plus efficace avec une mortalité et morbidité postopératoires réduites.
  5. La chimiothérapie
    Elle est surtout réalisée à base de dérivés du Platine (Cisplatine et Carboplatine) avec du 5 FU. En première ligne cette chimiothérapie peut donner 20 à 40 % de réponses cliniques complètes. Ces réponses complètes incitent à faire une thérapeutique conservatrice lorsque initialement était prévue une chirurgie non conservatrice.
    En post-opératoire, à titre systématique, en adjuvant, pour réduire la fréquence des récidives et des évolutions à distance, la chimiothérapie s’est révélée inefficace.
    Cette chimiothérapie est également utilisée pour les formes métastasées ou récidivées ainsi que le Methotrexate seul (USA). Au long cours la chimiothérapie est difficile à supporter compte tenu du terrain.
    On a vu qu’une chimiothérapie à dose réduite est associée à la radiothérapie de façon concomitante pour augmenter l’efficacité de la radiothérapie externe des tumeurs de grande taille.

18.2.3.2 Indications

  1. Pour les T1-T2 à distance des structures osseuses, on utilise la curiethérapie ou la chirurgie.
  2. Pour les T1-T2 proches de l’os, on utilise la chirurgie.
  3. Pour les T3-T4, on utilise la chirurgie si elle est localement possible, et dans ce cas on la fait suivre de radiothérapie externe car l’exérèse peut être considérée comme systématiquement «  limite », sinon on utilise une radiothérapie externe (radio-chimiothérapie concomitante). Dans cette catégorie, on a intérêt à commencer le traitement par une chimiothérapie première et en cas de réponse complète, on peut remplacer la chirurgie initialement prévue par une radiothérapie externe (radio-chimiothérapie concomitante).
  4. Enfin si l’état général du malade le rend inopérable (tares, âge), on réalise une radiothérapie externe (radio-chimiothérapie concomitante avec doses de chimiothérapie adaptées ou radiothérapie externe seule).
  5. Pour les aires ganglionnaires, en pratique, l’attitude décidée est celle qui correspond au traitement de la tumeur primitive :
    • s’il y a une chirurgie pour la tumeur primitive, on réalise un curage,
    • s’il y a une radiothérapie externe de la tumeur primitive on réalise une radiothérapie externe des aires ganglionnaires,
    • s’il y a une curiethérapie de la tumeur primitive on a le choix entre le curage systématique ou la simple surveillance en cas de N0.

    Les résultats sont alors identiques mais il faut être certain que le malade viendra bien en consultation de surveillance, ce qui est parfois hasardeux compte-tenu du contexte alcoolo-tabagique : dans le doute, la prudence est de réaliser un curage systématique. En cas d’adénopathie palpable on préfère remplacer la curiethérapie par la chirurgie qui traite alors la tumeur et les aires ganglionnaires.

18.2.4 Surveillance

Une surveillance régulière est réalisée en recherchant une récidive tumorale ou ganglionnaire dont 90 % des cas surviennent dans les 2 premières années. Mais également on recherche l’apparition d’une deuxième localisation aux VADS, œsophagienne ou bronchique. Ces deuxièmes localisations continuent d’apparaître au delà des 3 premières années avec une fréquence pratiquement identique quelque soit le délai écoulé en sachant que ces deuxièmes localisations sont cependant moins fréquentes chez les sujets ayant cessé toute intoxication alcoolo-tabagique. Enfin on peut trouver une autre pathologie associée en rapport avec le vieillissement prématuré que provoque l’intoxication alcoolo-tabagique et les complications classiques de l’alcoolo-tababagisme (foie, système nerveux, artères).

Cette surveillance est importante car elle permet de déceler, éventuellement à temps, une récidive ou une deuxième localisation susceptible de bénéficier d’un traitement efficace. Elle permet également d’inciter le malade à cesser toute intoxication alcoolo-tabagique, ce qui a pour effet de réduire la fréquence des récidives, des deuxièmes localisations et des complications. La surveillance porte également sur les complications que l’on décèle et que l’on traite autant que possible.

Fréquemment ces malades ont besoin d’un soutien psycho-social pour améliorer leur situation personnelle (arrêt des intoxications), familiale et sociale.

Cette surveillance est volontiers faite par 3 médecins, le généraliste qui se trouve en situation de proximité et qui réadresse au spécialiste ou au cancérologue le malade en cas de symptomatologie anormale, le cancérologue qui a contribué au traitement loco-régional et le spécialiste d’organes ou le chirurgien. Cette surveillance à plusieurs donne une sécurité au médecin généraliste et permet au spécialiste de bien juger les résultats obtenus y compris dans le détail des complications.

18.2.5 Résultats

(survie, pronostic, qualité de vie)

La survie à 5 ans est approximativement :

Selon T :

T1-T2 : 45 %

T3-T4 : 15-20 %

Selon N :

N0 : 40 %

Np : (adénopathies palpables) 20 %

N- : 50 %

N+ : 25 %

N+ RC- : 30 %

N+ RC+ : 15 %.

La qualité de vie dépend des séquelles des traitements. Il peut y avoir une gêne à la phonation, à la mastication, à la déglutition, une réduction du goût, un manque de salive gênant, des douleurs, une modification de l’aspect extérieur etc… Toutes ces difficultés ont été volontiers considérées longtemps comme étant le prix à payer pour la guérison. On attache maintenant de plus en plus d’importance à ces séquelles dans le but d’en réduire la fréquence. Les progrès récents se sont faits plus en terme de qualité de survie qu’en taux de survie globale.

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18.1 - Généralités
18.2 - Cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx
18.3 - Cancers de l’oropharynx
18.4 - Cancers du rhinopharynx (ou cavum)
18.5 - Cancers du larynx et de l’hypopharynx
18.6 - Cancers de la cavité aérienne de la face
18.7 - Points essentiels
18.2.1 - Anatomopathologie
18.2.2 - Diagnostic
18.2.3 - Traitement
18.2.4 - Surveillance
18.2.5 - Résultats
18.2.3.1 - Méthodes
18.2.3.2 - Indications