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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 17 - Cancer de l’estomac

 

17.7 - Le traitement chirurgical du cancer de l’estomac

 

17.7.1 Les techniques et indications

Les indications et les modalités du traitement chirurgical du cancer de l’estomac dépendent du terrain, du siège et du stade de la tumeur.

17.7.2 Le terrain

Comme toujours en cancérologie il est important de bien peser les indications opératoires en appréciant les facteurs de risques et les chances de guérison.

Outre le risque anesthésique déterminé selon la classification ASA il importe de tenir compte de l’age de la complexité de l’acte chirurgical envisagé, de sa morbidité et de l’espérance de vie.

17.7.3 Les différentes interventions

L’exérèse gastrique
La gastrectomie est l’intervention la plus pratiquée. Il peut s’agir d’une gastrectomie des 4/5èmes avec anastomose gastro-jéjunale (une anastomose gastro-duodénale est contre-indiquée en raison du risque d’envahissement en cas de récidive loco-régionale), d’une gastrectomie totale avec anastomose gastrojéjunale en Y.
Dans certains cas on peut être amené à pratiquer une résection œsophagienne associée à la gastrectomie : soit œso-gastrectomie polaire supérieure avec anastomose œso-gastrique soit une œsogastrectomie totale avec anastomose œso-jejunale. Dans les deux cas une double voie d’abord, abdominale et thoracique est nécessaire. Dans les œso-gastrectomies il faut associer une pyloroplastie en raison de la section des pneumogastriques.
Une splénectomie voire une splénopancréatectomie associée est parfois nécessaire.
Les curages ganglionnaires
Les atteintes ganglionnaires sont fréquentes dans les cancers de l’estomac et peuvent siéger à différents niveaux :
  • Au niveau des ganglions juxta-gastriques infra et supra-pyloriques, gastro-épiploïques le long de la grande courbure, les ganglions de la petite courbure et péricardiaux.
  • Au niveau des ganglions péri-gastriques situés le long de l’artère coronaire stomachique, de l’artère hépatique commune, de l’artère splénique, du tronc cœliaque dans le hile de la rate.
  • Au niveau des ganglions à distance dans la racine du mésentère, le pédicule hépatique, l’axe aortique voire extra-abdominaux (Troisier)

La topographie des adénopathies est bien sur importante et plus elles sont distantes de la tumeur moins le pronostic est bon. C’est au point que des adénopathies à distance sont considérées comme de véritables métastases.
Leur nombre est également important et c’est lui qui est pris en compte dans la classification TNM sus citée.
Le curage des ganglions juxta-gastriques est dénommé D1. Le curage emportant les ganglions périgastriques est appelé D2. En cas de spléno-pancréatectomie associée il s’agit d’un curage D3. Dans tous les cas pour être valable et interprétable un curage doit emporter au moins 15 ganglions.

17.7.4 Indications dans un cancer résécable

Pour affirmer qu’un cancer est résécable une laparoscopie est parfois utile pour faire un « stagging » complet.

En effet l’écho-endoscopie et la tomodensitométrie ne permettent pas toujours d’apprécier l’atteinte ganglionnaire voire péritonéale.

Dans un cancer de la portion horizontale de l’estomac il faut faire une gastrectomie des 4/5èmes et dans un cancer du corps et de la grosse tubérosité il faut faire une gastrectomie totale. Une splénectomie voire une spléno-pancreatéctomie peut se discuter en cas de cancer de la grosse courbure.

De nombreuses discussions persistent sur l’étendue du curage. Les auteurs japonais recommandent un curage étendu D2 systématique. Aux Etats-Unis et en Europe, l’allongement de la survie n’a pas été prouvé mais il mérite sans doute d’être pratiqué chez les sujets jeunes. Dans les autres cas on se contente d’un curage D1. Le curage D3 (avec spléno-pancreatéctomie) n’est que rarement indiqué. Il augmente la morbidité et n’a jamais fait la preuve de son efficacité sur la survie des patients.

Dans un cancer du cardia à extension œsophagienne prédominante il faut faire une oesogastrectomie polaire supérieure. Si l'extension est surtout gastrique il faut faire une œsogastrectomie totale emportant les 6 derniers centimètres de l'œsophage abdominal. Si le cancer est strictement localisé au cardia on a le choix entre la gastrectomie totale ou polaire supérieure. La résection digestive doit être accompagnée en fonction de son type d'un curage médiastinal inférieur (résections œeso-gastrique) soit d'un curage D2 (gastectomie totale).

17.7.5 Les autres indications

En cas de cancer sur moignon de gastrectomie, il faut, si cela est possible, faire une degastro-gastrectomie totale.

Dans les linites une gastrectomie totale doit être pratiquée.

Certains cancers initialement non résécables peuvent le devenir après chimiothérapie. En cas de cancer non resécable mais entraînant une sténose gastrique totale une dérivation peut se discuter. Malheureusement quelle qu’en soit le type elle est rarement efficace.

Enfin en cas de métastase hépatique unique, éventualité rare, une exérèse peut être pratiquée.

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17.1 - Epidémiologie
17.2 - Etiologie
17.3 - Anatomie
17.4 - Anatomie pathologique
17.5 - Diagnostic
17.6 - Classification
17.7 - Le traitement chirurgical du cancer de l’estomac
17.8 - Les résultats
17.9 - Facteurs pronostiques
17.10 - Traitement des formes métastatiques
17.7.1 - Les techniques et indications
17.7.2 - Le terrain
17.7.3 - Les différentes interventions
17.7.4 - Indications dans un cancer résécable
17.7.5 - Les autres indications