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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 17 - Cancer de l’estomac

 

17.4 - Anatomie pathologique

 

17.4.1 Rappel anatomique et histologique

L’estomac est une poche qui débute au cardia. Il comprend une portion verticale qui correspond au corps (2/3 de l’organe) et une portion horizontale ou antre qui se termine par le pylore.

Histologiquement, la poche gastrique comporte quatre tuniques : 1- la muqueuse constituée d’un épithélium de surface cylindrique mucosécrétant qui s’invagine en cryptes et des glandes spécialisées : cardiales, fundiques ou antrales. Entre les cryptes et les glandes spécialisées, il existe un chorion ou lamina propria. 2- la sous-muqueuse, tissu conjonctif. 3- la musculeuse. 4- la séreuse (avec une sous séreuse).

17.4.2 Classification simplifiée des cancers gastriques

Les cancers primitifs sont essentiellement d’origine épithéliale. L’adénocarcinome et ses variantes représentent 90 % de ces cancers. Les tumeurs endocrines sont rares et le plus souvent de bas grade de malignité. Les autres carcinomes sont exceptionnels.

Parmi les tumeurs non épithéliales, il faut retenir les lymphomes du MALT qui sont souvent de faible grade de malignité.

Les sarcomes et autres cancers non épithéliaux sont exceptionnels.

Les tumeurs secondaires correspondent à l’extension d’un cancer d’organe de voisinage (œsophage, pancréas, côlon, foie) ou à des métastases, le plus souvent de cancers du sein, du poumon ou d’un mélanome.

17.4.3 L’adénocarcinome et ses variantes

17.4.3.1 Facteurs favorisants

Ils correspondent aux conditions précancéreuses, aux lésions précancéreuses et aux facteurs exogènes.

Les conditions précancéreuses sont la gastrite chronique atrophique, l’ulcère chronique, le moignon de gastrectomie, l’adénome et la maladie de Ménétrier. Les facteurs de risque exogènes sont la présence d’Helicobacter pylori (à noter que cet agent infectieux est également associé à la présence de lymphomes du MALT) et certains facteurs alimentaires : sel, nitrates…

17.4.3.2 Macroscopie

Les adénocarcinomes siègent par ordre décroissant dans l’antre, le corps et le cardia. Dans cette dernière localisation, il est difficile de les différencier des adénocarcinomes œsophagiens.

Les formes diffuses sont encore plus rares.

Les cancers gastriques sont habituellement invasifs et plus rarement superficiels.

Les cancers invasifs se présentent sous trois formes : ulcéro-végétante et infiltrante qui est la plus habituelle, végétante ou infiltrante.

Les cancers superficiels ont été classés en trois types par les auteurs japonais : - type I exophytique, - type II surélevé, plat ou déprimé et - type III excavé.

Enfin, il faut distinguer les carcinomes associés à un ulcère chronique.

17.4.3.3 Méthodes diagnostiques

Les prélèvements biopsiques lors de l’examen endoscopique doivent être multiples. En cas de cancer sur ulcère ou de cancer ulcériforme, ils doivent être réalisés sur les berges de la perte de substance en cas de cancer superficiel, les prélèvements doivent être encore plus nombreux.

Les pièces opératoires sont des gastrectomies totales ou partielles. Elles sont fixées en formol à 10 % pendant au moins 24 heures. L’étude des ganglions lymphatiques est facilitée par la fixation des petits et grands épiploons dans le liquide de Bouin.

A noter les cas particuliers de cancers peu infiltrants où il est souhaitable que la lésion soit repérée par le chirurgien et où plus d’une vingtaine de prélèvements sont nécessaires.

17.4.3.4 Microscopie

Toutes les classifications ont pour but de préciser le pronostic de ces cancers en fonction des données anatomopathologiques. La plus utilisée est celle de l’OMS.

La classification de l’OMS précise le degré de différenciation de la tumeur (bien, moyennement ou peu différenciée en fonction de son architecture et de l’importance des anomalies cytologiques). Elle précise également l’importance de l’extension pariétale.

La forme commune est un adénocarcinome bien ou moyennement différencié plus ou moins mucosécrétant. Les formes particulières sont les adénocarcinomes colloïdes muqueux (mucineux) et la linite plastique qui est une variété d’adénocarcinome peu différencié, de très mauvais pronostic.

Les autres facteurs histopronostiques sont les envahissements vasculaires et nerveux.

17.4.3.5 Extension

La diffusion locale varie avec les formes macroscopiques. L’extension aux organes de voisinage est souvent rapide (pancréas, côlon, foie, vésicule) et peut poser des problèmes de diagnostic sur l’origine de la tumeur. L’essaimage par voie lymphatique atteint les ganglions régionaux du territoire de drainage de la tumeur ou peut être plus diffuse.

Les ganglions régionaux sont situés le long de la petite et de la grande courbure, le long des artères gastrique gauche, hépatique commune, splénique et cœliaque et correspondent aussi aux ganglions hépato-duodénaux.

L’atteinte des autres ganglions intra-abdominaux comme les ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques ou plus à distance (adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier) est classée comme métastase à distance.

La diffusion métastatique atteint le péritoine et par ordre décroissant de fréquence le foie, les poumons, la plèvre, les surrénales, les ovaires, etc…

Les deux critères histologiques les plus importants au plan pronostique sont l’envahissement de la séreuse (T3) et l’envahissement ganglionnaire.

50 à 60 % des patients sont T3 et 60 à 70 % des patients sont avec envahissement ganglionnaire macroscopique ou histologique (N+) au diagnostic.

L’extension tumorale est précisée par la classification pTNM. Elle s’applique uniquement aux carcinomes.

17.4.4 Apport de l’anatomopathologie

Il permet le diagnostic de cancer et précise sont type ainsi que la surveillance des conditions précancéreuses pour la détection d’une dysplasie dont le diagnostic peut être difficile. Il permet d’apprécier le pronostic par la classification pTNM et par certaines voies de recherche : anomalies du contenu en ADN, recherche de la mutation du gène suppresseur de tumeur P53, étude de l’adhésion intercellulaire avec l’anticorps CD44, études de certains oncogènes et facteurs de croissance.

17.4.5 A retenir

  • Le cancer gastrique est principalement un adénocarcinome.
  • Il est surtout développé sur une gastrique chronique atrophique.
  • Helicobacter pylori est un important facteur de risque.
  • Le diagnostic nécessite une fibroscopie avec prélèvements biopsiques multiples.
    Devant toute ulcération ou ulcère chronique, de nombreux prélèvements biopsiques doivent être réalisés sur les berges de la perte de substance.
  • Le pronostic de l’adénocarcinome est lié à son degré d’envahissement pariétal et ganglionnaire lymphatique si la résection est à visée curative.

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17.1 - Epidémiologie
17.2 - Etiologie
17.3 - Anatomie
17.4 - Anatomie pathologique
17.5 - Diagnostic
17.6 - Classification
17.7 - Le traitement chirurgical du cancer de l’estomac
17.8 - Les résultats
17.9 - Facteurs pronostiques
17.10 - Traitement des formes métastatiques
17.4.1 - Rappel anatomique et histologique
17.4.2 - Classification simplifiée des cancers gastriques
17.4.3 - L’adénocarcinome et ses variantes
17.4.4 - Apport de l’anatomopathologie
17.4.5 - A retenir
17.4.3.1 - Facteurs favorisants
17.4.3.2 - Macroscopie
17.4.3.3 - Méthodes diagnostiques
17.4.3.4 - Microscopie
17.4.3.5 - Extension