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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 16 - Les cancers colorectaux

 

 

Auteurs : M. Gasowski, I. Brocheriou, J.C. Vaillant

16.1 Epidémiologie des cancers colorectaux

Les cancers colorectaux représentent les cancers les plus fréquents tout sexe confondu (premier cancer chez la femme = cancer du sein, premier cancer chez l’homme = cancer de la prostate).

Il existe 33 500 nouveaux cancers colorectaux par an en France dont 35 % de cancers rectaux et 65 % de cancers coliques avec une localisation préférentielle au niveau du sigmoïde (60 %). Le nombre de décès par cancers colorectaux est de 15 à 16 000 par an.

Age moyen au diagnostic = 70 ans

La France se situe parmi les régions à risque élevé de cancers colorectaux comme le sont les autres pays d’Europe de l’Ouest, les USA et l’Australie.

Le taux d’incidence des cancers colorectaux a augmenté régulièrement jusqu’en 1990 et tend actuellement à se stabiliser.

Tout stade confondu le taux de survie à 5 ans est de 40 %.

16.2 Rappel histologique

La paroi intestinale est constituée de 4 couches

  • la muqueuse : l’épithélium qui s’invagine pour former les glandes de Lieberkühn et le chorion
  • la sous-muqueuse : tissu conjonctif riche en vaisseaux
  • la musculeuse : couche circulaire interne et couche longitudinale externe
  • la sous-séreuse et la séreuse

16.2.1 Lésion précancéreuse

Registre de la Côte d’Or :

  80 % des cancers contiennent des reliquats adénomateux        
  20 % des cancers se développent de novo        

lésion précancéreuse : ADENOME = tumeur épithéliale bénigne comportant des degrés variables de dysplasie.

Filiation adénome-cancer :

  1. Observations épidémiologiques et cliniques
    • Haute prévalence des adénomes = Haute prévalence des cancers
    • Répartition colorectale des adénomes se superpose à celle des cancers
    • Survenue des adénomes précède de 9 ans la survenue des cancers
    • Foyers carcinomateux retrouvés dans les adénomes
    • Risque de survenue d’un cancer est lié au nombre d’adénomes
    • Le dépistage des adénomes et leur exérèse diminue l’incidence du cancer
  2. Altérations génétiques

Critères morphologiques d’un adénome influençant le risque de survenue de cancer :

  • taille
  • composante villeuse
  • degré de dysplasie

  • taille
    le risque de cancer est ×6.6 chez les sujets porteurs d’un adénome > 1 cm signes de dégénérescence dans 0.3 % adénome < 1 cm, 28 % adénomes > 2 cm
    25 % des adénomes ayant atteint 1cm deviendront des cancers
  • composante villeuse
    adénome villeux pur : 40 % de cancérisation
    adénome tubulo-villeux : 20 % de cancérisation
  • degré de dysplasie
    dysplasie de degré croissant (légère, moyenne et sévère)
    anomalies architecturales (adossement)
    anomalies nucléaires (anisocaryose, stratification, mitoses)
    anomalie cytoplasmique (perte de la mucosécrétion)
    intervalle de temps moyen entre la découverte d’un adénome et le cancer = 9 ans.
    effraction de la membrane basale et invasion du chorion.
    adénomes plans (dysplasie sévère survient rapidement).

16.2.2 Définition des sujets à risque

Risque très élevé : cancers héréditaires autosomiques
  • polypose adénomateuse familiale < 1 % des cancers colorectaux
  • Cancers colorectaux héréditaires sans polypose = Syndrome de Lynch (= HNPCC : hereditary non polyposis colon cancer) =1-5% des cancers colorectaux. Pour faire le diagnostic de ce syndrome il faut 3 critères :
    • Au moins 3 sujets dans une famille sont atteints d’un cancer colorectal dont l’un uni aux deux autres par un lien du premier degré.
    • Chez un des malades, le diagnostic est porté avant 50 ans.
    • Deux générations successives sont atteintes.

Surveillance de ces patients : pour les PAF = rectosigmoïdoscopie annuelle de la puberté à l’âge de 40 ans ; pour les HNPCC = coloscopie tous les 2 ans dès l’age de 25 ans, examen gynéco avec écho endovaginale annuel après 30 ans.
Risque élevé
  • Parents du 1er degré de sujets atteints d’un cancer colorectal risque ×2
  • ATCD familial d’adénome colorectal > 1 cm ×2
  • ATCD personnel de cancer colorectal ×2
  • Rectocolite ulcérohémorragique ×14.8 pancolite ×2.8
  • Maladie de Crohn controversé
  • Cancers de l’ovaire, du corps utérin et du sein ×2

Surveillance de ces patients à risque élevé = coloscopie de dépistage chez tout apparenté du premier degré d’un malade atteint de cancer colorectal avant 60 ans puis tous les 5 ans. Si antécédent personnel d’adénomes > 1 cm ou à contingent villeux = coloscopie à 3 ans puis 5 ans après.

16.2.3 Formes macroscopiques : aspects endoscopiques

Siège des cancers colo-rectaux
  • 50 % rectosigmoïde
  • 15 % caecum
  • 15 % colon ascendant et angle colique droit
  • 13 % colon descendant et angle colique gauche
  • 8 % colon transverse

dans 2-5 %, il existe une seconde localisation colique.
Taille
50 mm en moyenne
Aspect
  • ulcéro-infiltrante
  • ulcéro-végétante avec un gros bourrelet tumoral en périphérie
  • végétante pure rare
  • linite colique
Variation en fonction du siège
colon droit : tumeur volumineuse, bourgeonnante peu ulcérée
colon transverse, descendant et sigmoide : tumeur circonférentielle en virole,
sténosant, peu végétante mais très infiltrante
Complications
  • sténose, perforation
  • polypes associés

16.2.4 Formes histologiques

Adénocarcinome (= forme commune)

80 % adénocarcinome lieberkühnien en fonction de degré de ressemblance avec les glandes de lieberkuhn de la muqueuse colique normale, évaluation du degré de différenciation.
10 % adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux : plages étendues de mucus.
Formes histologiques particulières
  • carcinome en bague à chaton
  • carcinome épidermoïde
  • carcinome adénosquameux
  • carcinome à petites cellules
  • tumeur maligne indifférenciée

cancer anal : carcinome épidermoïde

16.2.5 Apport de l’anatomopathologie

Diagnostic positif ++++

Examen d’une biopsie colique : (Il faut 3 niveaux de coupes et des colorations HES et PAS)

un adénome :

  • taille
  • caractère sessile ou pédiculé
  • type
  • degré de dysplasie
  • état de l’axe du polype et de la base d’implantation

un cancer :

  • type
  • degré de différenciation
  • mucosécrétion
  • infiltration

Examen macroscopique d’une pièce opératoire

  • pièce fraîche ou fixée
  • taille de la pièce opératoire : longueur et circonférence
  • taille de la tumeur : hauteur, largeur, épaisseur
  • distance de la tumeur par rapport aux limites d’exérèse
  • aspect macroscopique de la tumeur : bourgeonnant, ulcérant, infiltrant, plan
  • recherche de lésions associées : adénomes, ulcération, perforation, colite inflammatoire, diverticules…
  • prélèvements ganglionnaires : 8 gg minimum.

Examen histologique d’une pièce opératoire

  • type histologique selon la classification de l’organisation mondiale de la santé (OMS)
  • adénocarcinome avec le degré de différenciation
  • carcinome colloïde muqueux (> 50 % de composante colloïde)
  • degré d’infiltration pariétale
  • état des limites de résection chirurgicale : longitudinales et circonférentielles
  • extension ganglionnaire : nombre de ganglions examinés, siège, aspect
  • envahissement vasculaire
  • engainement tumoral périnerveux
  • lésions associées : polypose, adénomes, diverticules, colite inflammatoire (RCH, Crohn)

Facteurs histopronostiques

  • Niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi
  • Extension ganglionnaire
  • Caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale

Intérêt dans la stratégie thérapeutique post-chirurgicale.

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16.1 - Epidémiologie des cancers colorectaux
16.2 - Rappel histologique
16.3 - Diagnostic
16.4 - Facteurs pronostiques et classification
16.5 - Traitements des cancers coliques localisés
16.6 - Traitements des cancers rectaux localisés
16.7 - Traitements des cancers colorectaux métastatiques
16.8 - Surveillance des patients traités pour un cancer colorectal
16.9 - Pronostic
16.10 - Dix points essentiels sur cancer colique
16.11 - Dix points essentiels sur cancer du rectum non métastatique
16.2.1 - Lésion précancéreuse
16.2.2 - Définition des sujets à risque
16.2.3 - Formes macroscopiques : aspects endoscopiques
16.2.4 - Formes histologiques
16.2.5 - Apport de l’anatomopathologie