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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 16 - Les cancers colorectaux

 

16.6 - Traitements des cancers rectaux localisés

 

Le bilan préthérapeutique doit pouvoir répondre à 2 questions : peut-on conserver le sphincter, faut il associer une radiothérapie ?

L’impératif carcinologique doit primer sur l’impératif fonctionnel (préservation de l’appareil sphinctérien anal). Même si on décide initialement d’une tentative de conservation d’organe, il faut toujours prévenir le patient du risque de stomie définitive.

16.6.1 La chirurgie

Seul traitement curatif.

Même préparation que pour le cancer colique. Prise en charge par une infirmière stomathérapeute (risque de stomie définitive). La mortalité est inférieure à 5 %, le taux de morbidité spécifique (fistules, abcès) est de 5 à 15 %.

L’intervention doit retirer l’organe, le pédicule mésentérique inférieur et le tissu cellulo-lymphatique périrectal (ou « mésorectum »). Le mésorectum est limité latéralement par les lames sacro-recto-génito-pubiennes, en avant par l’aponévrose prostato-périnéale chez l’homme, le fascia recto-vaginal chez la femme, et en arrière par le fascia présacré.

Les différentes techniques sont :

  • Amputation abdomino-périnéale (AAP) : résection par voie abdominale du bas sigmoïde, du rectum pelvien avec le mésorectum et par voie périnéale du canal anal, de l’appareil sphinctérien, d’une partie des releveurs de l’anus et de la peau péri-anale. La colostomie définitive est sous péritonéale.
  • Résection antérieure du rectum : exérèse par voie abdominale du rectum et du mésorectum. L’anastomose est colorectale (ACR) ou coloanale (ACA).
  • Intervention d’Hartmann (pas de rétablissement de continuité).
  • Exérèse locale par voie transanale : réservée à quelques cas très localisés par des équipes ayant l’expérience.

Pour les résections avec ACR ou ACA on peut confectionner un réservoir colique afin de diminuer le nombre de selles et les phénomènes d’impériosité.

Le type d’exérèse dépend principalement de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale, évaluée cliniquement ou à l’écho endoscopie et surtout estimée durant l’intervention. Il faut au moins 2 cm de tissus sains pour faire une chirurgie carcinologiquement correcte.

Pour des tumeurs situées à plus de 6 cm de la marge anale on peut faire une résection antérieure avec ACR.

Pour les tumeurs situées à moins de 4 cm de la marge anale (ou moins de 2 cm du bord supérieur de l’appareil sphinctérien), la conservation du sphincter n’est pas possible et il faut une amputation abdominopérinéale avec colostomie iliaque G définitive. Le pelvis est comblé par une épiplooplastie.

Entre 4 et 6 cm, la conservation sphinctérienne est possible. La radiothérapie pré-opératoire peut en faisant régresser la taille de la tumeur permettre une conservation sphinctérienne dont l’innocuité pour le moment n’est pas formellement démontrée. De toute façon c’est en per opératoire que la décision est réellement prise.

La qualité de l’exérèse chirurgicale est fondamentale pour le risque de récidive locale : on doit avoir obtenu une marge distale d’au moins 2 cm, une résection de tout le mésorectum et avoir prélevé au mois 8 ganglions.

La chirurgie est suffisante à elle seule pour les T1 et les T2 avec une survie à 5 ans de 100 à 85 %. Les taux de récidives locorégionales après traitement conservateur sont de l’ordre de 10 % pour les équipes entraînées à ce type de chirurgie (elles vont jusqu’à 20-30 % pour les équipes non entraînées). Les taux de récidives locorégionales après amputation abdomino périnéale sont également de 10 %.

16.6.2 Place de la radiothérapie et de la chimiothérapie

Pour les tumeurs localement évoluées = T3, T4 ou, quelque soit le T en cas d’atteinte ganglionnaire à l’échoendoscopie, une radiothérapie est indiquée afin de diminuer le risque de récidive locale. Les récidives locales sont douloureuses et le plus souvent inaccessibles à tout traitement spécifique. Même les traitements antalgiques ont souvent une efficacité insuffisante. D’où l’intérêt de la radiothérapie pour réduire ce risque de récidive. Celle-ci est mieux tolérée (à court terme et à long terme) en pré opératoire qu’en post-opératoire (rectite, colite et entérite radiques). Si elle améliore la survie sans rechute son utilité pour la survie globale reste discuté, sauf si elle est associée à une chimiothérapie.

La tendance actuelle en France est de pratiquer chez ces patients ayant une tumeur localement évoluée une association de radiochimiothérapie simultanée préopératoire qui pourrait encore augmenter les chances de survie avec une meilleure tolérance qu’en post-opératoire.

La radiothérapie classique en pré-opératoire délivre 50 Gy pendant 5 semaines (2 Gy par séance) au niveau du pelvis par 3 faisceaux avec un accélérateur de haute énergie.

Les effets secondaires aigus de la radiothérapie : la dermite, la cystite, la rectite sont observés en cours d’irradiation.

A long terme, ils sont principalement représentés par des troubles du transit.

La chimiothérapie classique en cas de traitement concomitant est le 5 Fluorouracile en perfusion continue pendant tout le temps de l’irradiation.

Au total :

  • Pour les T1 et les T2 : le traitement est chirurgical et le type de chirurgie dépend de la localisation initiale de la tumeur.
  • Pour les T3, T4 ou N+ : on débute par une radiothérapie ou une association de radiochimiothérapie simultanée puis on opère. Le geste chirurgical dépend de la localisation par rapport à la marge anale après radiothérapie.

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16.1 - Epidémiologie des cancers colorectaux
16.2 - Rappel histologique
16.3 - Diagnostic
16.4 - Facteurs pronostiques et classification
16.5 - Traitements des cancers coliques localisés
16.6 - Traitements des cancers rectaux localisés
16.7 - Traitements des cancers colorectaux métastatiques
16.8 - Surveillance des patients traités pour un cancer colorectal
16.9 - Pronostic
16.10 - Dix points essentiels sur cancer colique
16.11 - Dix points essentiels sur cancer du rectum non métastatique
16.6.1 - La chirurgie
16.6.2 - Place de la radiothérapie et de la chimiothérapie