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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 14 - Cancers bronchiques à petites cellules

 

 

Auteurs : M. Gatineau, E. Jauffret

Les cancers bronchiques sont la première cause de décès par cancer dans le monde. Ils sont responsables de 17 % des 6,2 millions de décès imputable à un cancer dans le monde en l’an 2000 (selon l’Association Internationale de Recherche sur le Cancer). Voir la section « Epidémiologie des cancers bronchiques ».

Parmi les différents types de cancer bronchique on distingue le cancer bronchique à petites cellules (CBPC) qui représente 15 à 20 % de l’ensemble des cancers bronchiques.

Le CBPC se différencie des autres cancers bronchiques par un ensemble de caractéristiques :

  • Tumeur d’origine neuro-endocrine.
  • Un temps de doublement extrêmement rapide de l’ordre de 30 jours.
  • Un pouvoir métastatique très important, par voie lymphatique et sanguine, rendant inutile une approche thérapeutique chirurgicale.
  • Une très grande sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
  • Une forte probabilité de rechute.

Ce sont ces caractéristiques qui font l’originalité de ces cancers et les classent à part parmi les autres cancers bronchiques.

14.1 Epidémiologie

Le CBPC représente 15 à 20 % de l’ensemble des cancers bronchiques primitifs. Il existe une diminution de l’incidence depuis quelques années, essentiellement liée aux progrès en anatomopathologie. En effet, l’utilisation systématique de l’immuno-histochimie (utilisation d’anticorps spécifiques pour différents types de cancers bronchiques) a permis de reclasser certains CBPC en CBNPC.

Il y a en France 5000 nouveaux cas par an, dont deux tiers sont déjà métastatiques au moment du diagnostic.

C’est le cancer bronchique le plus directement lié au tabagisme (95 %) après le cancer épidermoïde (99 %). Les autres causes impliquées dans le développement du CBPC sont les mêmes que pour le CBNPC (voir cours CBNPC) et donc éventuellement reconnues dans le tableau des maladies professionnelles.

Le sexe-ratio ne se distingue pas des autres cancers bronchiques (3 hommes pour 1 femme) mais, comme pour les CBNPC, ce rapport devrait tendre vers 1, à mesure que le tabagisme des femmes sera égal à celui des hommes.

L’âge moyen au moment du diagnostic est entre 50 et 60 ans.

14.2 Anatomopathologie

14.2.1 Rappel histologique

Les cancers bronchiques à petites cellules (CPC) sont des tumeurs développées à partir des cellules neuroendocrines qui sont dispersées à l’état normal dans tout l’épithélium bronchique.

14.2.2 Formes macroscopiques

Il s’agit de tumeurs à développement proximal, hilaires avec extension médiastinopulmonaire. Beaucoup plus rarement elles se présentent sous la forme d’un nodule pulmonaire périphérique.

Le CPC hilaire se développe à partir de la muqueuse des troncs bronchiques et s’étend le long des axes bronchiques de façon hilifuge, infiltrant les parois avec rétrécissement irrégulier des lumières. Il envahit les ganglions lobaires, hilaires et médiastinaux. Cette extension explique l’élargissement des éperons bronchiques et les aspects de compression extrinsèque observés lors de l’endoscopie. Le CPC périphérique est de type nodulaire. Il tend à combler les espaces alvéolaires sans entraîner de lésions septales. A la coupe, les tumeurs sont blanchâtres et très friables en raison d’un stroma fibreux très grêle.

14.2.3 Définition histologique des CPC

Critères histologiques, histochimiques, immunohistochimiques et ultrastructuraux des CBPC définis par l’OMS (1999)

  • Nappes de petites cellules sans architecture endocrinoïde
  • Cytoplasme étroit
  • Chromatine finement granuleuse
  • Nucléoles non visibles
  • Index mitotique élevé
  • Coloration de Grimelius positive
  • Immunohistochimie : chromogranine +, synaptophysine+
  • Microscopie électronique : grains neuroendocrines intracytoplasmiques

14.2.4 Place des CBPC dans la classification de l’OMS (1999)

Les CPC ne doivent pas être confondus avec les autres tumeurs neuroendocrines : carcinomes neuroendocrines à grandes cellules ou carcinoïdes typiques et atypiques.

  Classification OMS simplifiée    

  1. Carcinome épidermoïde
  2. Carcinome à petites cellules
    • Variante : CPC composite : CPC + CBNPC
  3. Adénocarcinome
  4. Carcinome à grandes cellules
    • Variante : Carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC) : Architecture endocrinoïde, chromatine claire, marqueurs neuroendocrines positifs
    • Variante : CNEGC composite : CNEGC + adénocarcinome ou carcinome épidermoïde. Un CNEGC avec composante de CPC est considéré comme un CPC.
  5. Tumeurs carcinoïdes
    • Carcinoïde typique : mitoses<2/10 champs (G=×400), pas de nécrose, absence de pléomorphisme des noyaux (5 à 15 % de métastases ganglionnaires).
    • Carcinoïde atypique : 2<mitoses<10/10 champs (G=400), nécrose focale, pléomorphisme des noyaux (40 à 50 % de métastases ganglionnaires, 20 % métastases à distance).

14.2.5 Diagnostics différentiels des CPC

  1. Carcinomes épidermoïdes ou adénocarcinomes peu différenciés : les marqueurs neuroendocrines sont négatifs.
  2. Carcinomes à grandes cellules : c’est un carcinome indifférencié non mucosécrétant, non kératinisant. Il n’y a pas de pont d’union entre les cellules tumorales. Les marqueurs neuroendocrines sont négatifs.
  3. Carcinome neuroendocrine à grandes cellules : à la différence des CPC l’architecture est endocrinoïde et les noyaux contiennent une chromatine claire.
  4. Lymphomes : les lymphomes expriment l’antigène commun leucocytaire mais pas les marqueurs neuroendocrines ni la cytokératine (marqueur des cellules épithéliales).

14.2.6 Stades anatomocliniques

A la différence des CBNPC, la classification TNM est généralement utilisée, car la chirurgie n’a pas de place dans le traitement des CBPC. On distingue les formes limitées au thorax (susceptible de bénéficier d’un traitement local, la radiothérapie) et les formes disséminées (où le traitement local n’a pas d’intérêt). Cette classification repose en fait sur la possibilité technique de réaliser une radiothérapie ou non :

  • Stade limité au thorax (1/3 des cas) :
    Tumeur limitée au thorax avec adénopathie hilaire homolatérale, adénopathies médiastinale homo- ou controlatérales, adénopathies sus-claviculaires homo- ou controlatérales. L’ensemble des lésions peut être pris dans un seul champ de radiothérapie. Le traitement repose sur l’association radio-chimiothérapie.
  • Formes disséminées (2/3 des cas) :
    Lésions hilaires ou pulmonaires bilatérales, envahissement pleural et/ou métastases. Le traitement repose sur la chimiothérapie seule.

14.2.7 Apport de l’anatomopathologie

  • Apport diagnostique : en cas de CPC médiastinopulmonaire, le diagnostic anatomopathologique est le plus souvent réalisé par fibroscopie plus rarement par médiastinoscopie ou biopsie ganglionnaire périphérique. En raison de l’absence fréquente de bourgeon tumoral, l’endoscopie bronchique doit comporter de multiples biopsies étagées et être associée à des prélèvements cytologiques (aspiration et brossage bronchiques). Une thoracotomie ou une vidéochirurgie exploratrice à visée diagnostique est parfois nécessaire en cas d’échec des examens précédemment cités. Un examen extemporané est souvent pratiqué pour s’assurer que les prélèvements ont bien été effectués en zone tumorale.
  • Apport pronostique : la place de la chirurgie est limitée dans ce type de tumeur mais en cas d’intervention chirurgicale généralement dans les formes localisées, l’étude de la pièce opératoire permet de préciser la taille de la tumeur, l’extension à la plèvre, la topographie et le nombre d’adénopathies tumorales, ce qui permettra d’établir le stade anatomoclinique. L’analyse anatomopathologique permettra également de préciser les effets sur la tumeur d’une éventuelle chimio- ou radiothérapie première (nécrose tumorale, fibrose).

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14.1 - Epidémiologie
14.2 - Anatomopathologie
14.3 - Eléments de biologie tumorale
14.4 - Diagnostic : il est toujours histologique
14.5 - Diagnostic positif
14.6 - Bilan pré-thérapeutique
14.7 - Evolution et facteurs pronostiques
14.8 - Traitement
14.9 - Conclusion en 10 points clés
14.2.1 - Rappel histologique
14.2.2 - Formes macroscopiques
14.2.3 - Définition histologique des CPC
14.2.4 - Place des CBPC dans la classification de l’OMS (1999)
14.2.5 - Diagnostics différentiels des CPC
14.2.6 - Stades anatomocliniques
14.2.7 - Apport de l’anatomopathologie