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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 14 - Cancers bronchiques à petites cellules

 

 

14.3 Eléments de biologie tumorale

Dans un tissu sain, la destruction cellulaire naturelle est équilibrée par la prolifération cellulaire de façon à assurer un renouvellement équilibré. Au cours du processus tumoral, cet équilibre est rompu : la prolifération cellulaire dépasse les besoins du renouvellement.

On admet que ce déséquilibre est dû :

  • soit à une activation d’oncogène (gène codant pour une protéine favorisant la prolifération cellulaire),
  • soit à une inhibition d’anti-oncogène (gène codant pour une protéine régulant négativement la prolifération cellulaire).

Un certain nombre d’anomalies chromosomiques ont été mises en évidence par les études cytogénétiques. Trois zones sont particulièrement fréquemment atteintes et contiennent la séquence d’un gène impliqué dans le contrôle négatif de la prolifération.

  1. Délétion du chromosome 3p, retrouvé dans 90 % des CBPC et où se situe le gène FHIT codant pour une protéine dont le rôle n’est pas bien connu, mais impliqué dans la réplication
  2. Délétion du chromosome 13q, porteur du gène de susceptibilité au rétinoblastome (Rb), anomalie trouvée dans 90 % des CBPC. Le gène Rb code pour une protéine Rb régulant négativement le cycle cellulaire.
  3. Altérations du chromosome 17q, siège du gène codant pour la protéine p53.
    Cette protéine aux multiples facette à un rôle majeur dans la régulation du cycle cellulaire (arrêt du cycle), dans la réparation des lésions de l’ADN et dans l’apoptose. Elle est présentes dans 90 % des CBPC.

A côté des anomalies cytogénétiques, on trouve en immunohistochimie (IHC) :

  1. Une hyper expression de la protéine oncogénique c-myc.
  2. Une réactivation de l’activité télomérasique.
  3. Une absence d’expression de la protéine Rb
  4. Une hyperexpression de la protéine p53 (les mutations du gène inactivent la protéine p53 mais la rendent stable, permettant sa visualisation en IHC).
  5. L’expression de facteurs de croissance par la cellule tumorale et de leurs récepteurs sur la cellule tumorale, créant ainsi une boucle de croissance autocrine, comme par exemple, le GRP (Gastrin-Related Peptide) et l’IGF I et II (Insulin-like Grouth Factor).

14.4 Diagnostic : il est toujours histologique

14.4.1 Circonstance de découverte

Tous les signes décrits pour les CBNPC peuvent se rencontrer dans le CBPC. Cependant, les caractéristiques de cette tumeur font que deux points lui sont particuliers :

  • La rapidité d’évolution et le siège tumoral « central » donnant volontiers un tableau bruyant marqué par l’importance de signes fonctionnels et généraux, la découverte systématique par radiographie étant très rare.
  • La fréquence des syndromes paranéoplasiques

Ainsi, comme pour le CBNPC on trouve des :

  1. Signes fonctionnels respiratoires : particulièrement importants avec fréquence du wheezing, de la toux, de la dyspnée, des douleurs.
  2. Signes fonctionnels d’atteinte médiastinale : souvent au premier plan en raison de la localisation préférentielle centrale ou médiastinale de ces tumeurs. Tous les signes décrits pour les CBNPC sont possibles notamment : dysphonie et toux bitonale (récurrent gauche et trachée), dysphagie (œsophage), hoquet (nerf phrénique) et surtout syndrome cave supérieur (SCS).
    Le syndrome cave supérieur
    • Installation progressive, rapide.
    • 15 % des CBPC. 50 à 80 % des SCS sont dû à un cancer bronchique.
    • Au début vertiges, malaise au relevé de la tête, bourdonnements d’oreilles.
    • Puis bouffissure du visage (matin++) et empâtement des creux sus-claviculaires.
    • A un stade évolué :
      • Cyanose de la face et de la partie supérieure du thorax, aspect violacé des lèvres, des lobes d’oreilles, du nez, augmentant à la toux.
      • Œdème en pèlerine : œdème de la face, du cou, de la partie supérieure du thorax et des membres supérieurs.
      • Turgescence des jugulaires, circulation veineuse collatérale de la partie supérieure et médiane du thorax.
      • Majoration des signes du début avec céphalées, troubles visuels, somnolence.
  3. Les signes fonctionnels d’atteinte pariétale sont plus rares, la tumeur étant rarement périphérique.
  4. Les signes extra-thoraciques sont également fréquents :
    • Soit signes généraux (cf. cours CBNPC, chapitre 13)
    • Soit des signes d’atteinte métastatique (20 %). Deux patients sur trois ont déjà une forme métastatique au moment du diagnostic. Ce sont :
      • Os (40 %) : douleurs, fractures spontanées,
      • Foie (25 %) : ictère, douleur de l’hypochrondre droit,
      • Médullaire (30 %) : pâleur, asthénie, malaise, purpura, infection.
      • Central (20 %) : signes neurologiques, céphalées, vomissements, crise comitiale.
      • Surrénales (20 %) : douleurs lombaires.
  5. Les syndromes paranéoplasiques sont très fréquents dans le CBPC (15 à 20 %)

Définition : il s’agit de la survenue de signes cliniques, biologiques ou radiologiques au cours de l’évolution d’un cancer mais qui sont indépendants du processus métastatique (c’est-à-dire non lié à un phénomène physique d’envahissement ou de compression par le cancer).

Aucun syndrome paranéoplasique n’est spécifique d’un cancer particulier mais leur fréquence est nettement plus élevée dans les CBPC. Le mécanisme de survenue implique généralement :

  • soit une sécrétion par la tumeur d’un peptide agissant à distance.
  • soit par une réaction auto-immune (similarité d’antigènes tumoraux et d’antigènes normaux).

Les syndromes paranéoplasiques sont très nombreux (cf. tableau 11).

14.4.2 Principaux syndromes paranéoplasiques

Tableau 11 Principaux syndromes paranéoplasiques observés dans les cancers bronchiques
Syndromes généraux
Fièvre (non infectieuse)
Anorexie, amaigrissement
Endocardite aseptique
Syndromes musculaires
Polymyosite
Dermatopolymyosite
Syndromes hématologiques
Hyperleucocytose neutrophile
Hyperéosinophilie
Thrombocytémie
CIVD
Syndromes endocriniens
Hypercalcémie
Hyperglycémie
Gynécomastie
Syndrome de Schwartz-Bartter
Syndrome de Cushing
Hyperthyroïdie
Syndromes ostéo-articulaires
Hippocratisme digital
Ostéoarthropathie hypertrophiante
pneumique de Pierre-Marie-Bamberger
Hypercalcémie
Syndromes rénaux
Syndrome néphrotique
Glomérulonéphrite
Syndromes cutanés
Acanthosis nigricans
Thrombophlébites récidivantes migratrices
Ichthyose acquise
Vascularite
Syndromes neurologiques
Polynévrite de Wyburn-Masson
Neuropathie de Denny-Brown
Syndrome de Lambert-Eaton
Dégénérescence cérébelleuse rétinienne
Syndrome des Auto-Ac anti-HU

14.4.2.1 Syndromes endocriniens

Le syndrome de Schwartz-Bartter

  • par sécrétion inappropriée d’ADH (Anti-Diuretic Hormone) : si ADH
  • 50 % des patients atteints de CBPC ont un taux élevé d’ADH, généralement asymptomatique.
  • 1 à 5 % ont des signes :
    • neurologiques : troubles de la vigilance, confusion, épilepsie voire coma en cas d’installation rapide
    • biologiques : hyponatrémie, et augmentation de l’osmolalité urinaire
  • le traitement repose sur la restriction hydrique et surtout la chimiothérapie.

Le syndrome de Cushing

  • par sécrétion d’ACTH par la tumeur ou d’un de ces précurseurs (pro-ACTH, pro-opiomélanocortine).
  • surtout présent dans les carcinoïdes bronchiques.
  • 1à 5 % des CBPC.
  • les signes sont ceux d’une maladie de Cushing, mais plus frustes :
    • asthénie, amyotrophie, perte de poids, œdèmes des membres inférieurs, HTA, mélanodermie.
    • biologiquement : hyperglycémie, alcalose, hypokaliémie.
    • mauvais pronostic, notamment du fait d’une plus grande probabilité d’infection et de la mauvaise sensibilité de la tumeur à la chimiothérapie.
    • traitement : souvent peu amélioré par la chimiothérapie, il fait aussi appel à l’aminoglutéthimide, le Ketoconazole ou la métopyrone, voire la « suppression » des surrénales (chirurgie ou embolisation artérielle).

L’hypercalcémie, plus souvent dans les cancers épidermoïdes, (cf. cours CBNPC).

14.4.2.2 Syndromes neurologiques

Les caractéristiques de ces syndromes sont particulières :

  • assez rares, moins de 5 % des patients atteints de CBPC,
  • les troubles neurologiques sont en fait le plus souvent liés à une hyponatrémie (si ADH),
  • en général, lié à une réaction auto-immune (réactivité croisée entre les épitopes tumoraux et du tissu nerveux),
  • les signes neurologiques peuvent précéder l’apparition de la tumeur ou sa rechute, parfois de plusieurs mois voire années,
  • signes indépendants du volume tumoral,
  • la maladie neurologique évolue pour son propre compte.

Le syndrome de Lambert-Eaton

  • 2 % des CBPC qui en est la cause la plus fréquente.
  • Précède le CBPC le plus souvent.
  • Tableau clinique :
    • fatigabilité proximale musculaire d’abord aux membres inférieurs puis supérieurs
    • myalgies et paresthésies parfois,
    • amyotrophie, aréflexie,
    • dysautonomie cholinergique : sécheresse cutanée, xerostomie, impuissance.
  • diagnostic : EMG (électromyographie) : phénomène de facilitation
  • cause : réaction auto-immune (présence d’IgG anti-canaux Ca2+ voltage-dépendant).
  • induit une diminution de la libération d’acétylcholine (Ach) au niveau de la membrane présynaptique.
  • traitement : celui du CBPC, mais aussi chlorhydrate de guanidine (augmente la libération d’Ach) et le 3-4-diaminopyridine (prolonge l’action des Ca2+ voltage-dépendant).
  • les inhibiteurs calciques et anesthésiques contenant de la succinylcholine (Celocurine®) aggravent la maladie.

Syndrome anti-HU et apparenté

  • regroupés sous le terme polyencéphalomyélites subaigues (PEMS). Ce sont :
    • l’encéphalite limbique.
    • la rhombencéphalite.
    • la dégénérescence cérébelleuse.
    • la myélopathie subaiguë.
    • la neuropathie sensitive de Denny-Brown
  • Moins de 0,5 % des CBPC qui sont responsables de 80 % de ces syndromes
  • Présence d’anticorps anti-epitopes communs à la tumeur et aux neurones
  • Trois principaux :
    • Anti-HU ou ANNA-1 (anti-neuronal nuclear antibody type I)
    • Anti-Ri ou ANNA-2
    • Anti-Yo ou PCA-1 (Purkinje cell antibody type I)
  • précède souvent l’expression clinique et la découverte de la tumeur
  • pronostic mauvais, évolution indépendante avec parfois des rémissions du syndrome grâce au traitement du CBPC.

Neuropathie gastro-intestinale

Pseudo-obstruction gastro-intestinale avec

  • nausées, vomissements, constipation ou diarrhées, perte de poids.
  • Rare, essentiellement dans les CBPC liés à un trouble de la motilité intestinale
  • atteinte auto-immune du système nerveux intrinsèque intestinal

Rétinopathie associée au cancer

  • le CAR syndrome (cancer-associated retinopathy) est rare, associé au CBPC qu’il précède le plus souvent
  • clinique : baisse rapide de l’acuité visuelle
  • liée à une réaction croisée entre les épitopes tumoraux et ceux des cellules des couches ganglionnaires de la rétine
  • mauvais pronostic, le traitement du CBPC étant rarement efficace sur la rétinopathie. Les corticoïdes peuvent l’améliorer.

14.4.2.3 Syndromes cutanés et ostéo-articulaires

L’hippocratisme digital

  • isolé ou intégré dans un syndrome de Pierre-Marie-Bamberger (ostéoarthropathie, hypertrophiante pneumique, cf. cours CBNPC)
  • % sont dus au CBPC.

Acanthosis Nigricans

  • hyperkératose de la peau, hyposudation, hyperpigmentation diffuse, hirsutisme, obésité

14.4.2.4 Tromophlébites récidivantes

 

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14.1 - Epidémiologie
14.2 - Anatomopathologie
14.3 - Eléments de biologie tumorale
14.4 - Diagnostic : il est toujours histologique
14.5 - Diagnostic positif
14.6 - Bilan pré-thérapeutique
14.7 - Evolution et facteurs pronostiques
14.8 - Traitement
14.9 - Conclusion en 10 points clés
14.4.1 - Circonstance de découverte
14.4.2 - Principaux syndromes paranéoplasiques
14.4.2.1 - Syndromes endocriniens
14.4.2.2 - Syndromes neurologiques
14.4.2.3 - Syndromes cutanés et ostéo-articulaires
14.4.2.4 - Tromophlébites récidivantes