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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

 

13.8 - Diagnostic

 

Evoqué sur des données anamnestiques et cliniques, le diagnostic est toujours histologique et la démarche diagnostique doit répondre à deux questions :

  1/ est-ce un cancer ?    
  2/ le patient est-il opérable ?    

Le diagnostic doit être évoqué devant les anomalies cliniques sus-citées chez un fumeur et faire pratiquer en premier lieu trois examens clés :

  1. Des radiographies de thorax face-profil (RT).
  2. Un scanner thoracique (avec des coupes hépatiques et surrénaliennes) si anomalies sur la RT ou signes cliniques évocateurs.
  3. Une endoscopie bronchique.

13.8.1 Examen clinique

  • Le plus souvent normal.
  • L’interrogatoire évalue l’intoxication tabagique, les antécédents pulmonaires, l’état général (index de Karnofsky, Performance Status et perte de poids).
    L’examen physique recherche tous les signes précités, notamment ceux témoignant d’une atteinte loco-régionale ou métastatique (examen neurologique, adénopathies surtout sus-claviculaires, douleurs osseuses,…)

13.8.2 Les radiographies pulmonaires de face et de profil

Le plus souvent anormales, elles permettent de détecter

  • une opacité hilaire ou juxtahilaire : dense, homogène, à limite externe arrondie et nette ou au contraire floue avec des prolongements « en patte de crabe » dans le parenchyme, et à limite interne confondue avec le médiastin.
    Parfois associée à des troubles de ventilation ou des adénopathies satellites intrabronchiques ou latérotrachéales.
  • une opacité systématisée, liée à des atélectasies par trouble de ventilation : dense, homogène, classiquement triangulaire à base externe, rétractile (attraction du médiastin et de la coupole diaphragmatique, pincement costal), segmentaire ou lobaire, voire pulmonaire. Parfois c’est une hyperclarté systématisée, liée à une sténose bronchique à clapet réalisant un emphysème obstructif, stade fugace avant l’obstruction complète.
  • une opacité arrondie périphérique, dense, homogène souvent à contours irréguliers, spiculés : la taille (plus de 4 cm) et surtout l’évolutivité sont des facteurs capitaux d’orientation vers un diagnostic de cancer d’où l’importance de l’obtention de clichés anciens.
  • une image excavée, par nécrose intratumorale, surtout dans les cancers épidermoïdes, (importance de l'épaisseur et de l'irrégularité de la paroi endocavitaire en faveur du diagnostic de cancer) ou par suppuration pulmonaire liée à une sténose bronchique.
  • divers : épanchements pleuraux, opacité alvéolaire, ascension de coupole, lyse costale (analyse complète du cliché thoracique), déplacement ou élargissement du médiastin.

Parfois le cliché thoracique est normal mais il faut savoir pousser les investigations chez les sujets symptomatiques (TDM).

13.8.3 Le scanner thoracique

Examen clé, il permet :

  • de préciser la taille et la localisation de la tumeur ainsi que ses rapports avec les structures voisines,
  • de rechercher des adénopathies médiastinales
  • de rechercher une autre localisation pulmonaire, hépatique ou surrénalienne.

L’IRM thoracique n’est pas réalisée sauf dans des cas très particuliers : évaluation des rapports tumeur-aorte/cœur, tumeurs de l’Apex, suspicion d’atteintes vertébrales de contact.

13.8.4 La fibroscopie bronchique

La fibroscopie bronchique est le troisième examen clé. Elle est fréquemment normale (50 %). C’est dans les formes proximales qu’elle donne les meilleurs résultats.

On peut voir :

  1. des bourgeons endobronchiques, irréguliers, fragiles, saignant au contact ;
  2. une sténose irrégulière ;
  3. une compression extrinsèque ;
  4. un élargissement d’un éperon ;
  5. une infiltration de la muqueuse.
  • En pratique, toutes les lésions doivent être biopsiées, ainsi que l’éperon d’amont, en règle lobaire voire trachéal (carène).
  • Des brossages dirigés, des biopsies distales, voire transbronchiques sont discutés selon les cas : absence de lésion visible ou sténose circonférencielle, recherche de lymphangite carcinomateuse. Dans tous les cas, les aspirations bronchiques seront analysées en cytologie.
  • Si les prélèvements sont non contributifs et la fibroscopie évocatrice, il faut refaire immédiatement une fibroscopie.
  • Dans les opacités périphériques, le rendement est moins bon mais des brossages ou biopsies distales dirigées sous amplificateur de brillance donnent des résultats positifs dans deux tiers des cas. Toutefois, il ne faut pas oublier que le diagnostic de certitude est exclusivement histologique et que les brossages ou les aspirations n’apportent que des résultats cytologiques qui peuvent s’avérer suffisants dans un contexte évocateur.

Inversement, si la fibroscopie est normale, tout dépend de la clinique et du TDM :

13.8.5 Au terme du bilan, deux situations sont possibles

  1. Soit le diagnostic histologique est obtenu et on poursuit le bilan fonctionnel et d’extension pour répondre à la deuxième question : le patient est-il opérable ?
  2. Soit le diagnostic n’est pas fait :
    • parfois (en cas de faible probabilité maligne, patient à l’état précaire) une surveillance stricte tous les 2 mois est licite afin de juger de l’évolutivité en cas de petit nodule pulmonaire.
    • Sinon, dans la plupart des cas, il faut poursuivre les investigations afin de répondre à la première question : est-ce un cancer ? : il y a en fait deux situations distinctes selon que le patient est opérable ou non : il faut donc faire le bilan d’opérabilité à la fois de la tumeur (extension) et du patient (fonctionnel).
      • Si le patient est opérable (bilans fonctionnel et d’extension compatibles) alors un geste chirurgical d’exérèse carcinologique s’impose, le plus souvent par thoracotomie diagnostic et thérapeutique, parfois vidéo chirurgie.
      • Si le patient est inopérable (bilans fonctionnel ou d’extension incompatibles), il faut obtenir le diagnostic en réalisant :
        1. Une ponction pulmonaire transthoracique sous scanner : n’est proposée qu’aux patients inopérables pour lesquels le diagnostic histologique par endoscopie n’a pas été obtenu. En effet, si la spécificité est excellente (proche de 100 %). Sa sensibilité n’est que de 80 à 90 % : un résultat négatif laisserait échapper 10 à 20 % de cancers. Ce résultat est inacceptable et n’évite pas la thoracotomie exploratrice chez un patient opérable.
        2. Une médiastinoscopie, en cas d’atteinte médiastinale. En fait elle est rarement diagnostique, sauf lors de formes essentiellement médiastinales (CBPC), non opérables et à exploration endobronchique négative (c’est-à-dire : pas de diagnostic). Elle est surtout utilisée pour le bilan d’extension lorsqu’il existe un doute à propos d’une adénopathie en vue d’un traitement chirurgical curateur (tumeur d’un côté et ganglion suspect de l’autre par exemple).
        3. Ponction d’une métastase accessible : adénopathie, métastases cérébrales, cutanées, osseuses.
Place des marqueurs tumoraux :
  • ACE : Antigène Carcino-Embryonnaire,
  • NSE : Neurone Specific Enolase (en faveur CBPC),
  • Cyfra 21.1 (en faveur CBNPC épidermoïde)

Leur rôle n’est jamais diagnostique. Ils sont parfois utiles dans le suivi de l’évolution (NSE et CBPC surtout). Rarement réalisés en pratiques.

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13.1 - Epidémiologie des cancers bronchiques
13.2 - Etiologie
13.3 - Biologie du CBNPC
13.4 - Anatomopathologie
13.5 - Stades anatomo-cliniques
13.6 - Apports de l’examen anatomopathologique
13.7 - Circonstances de découverte
13.8 - Diagnostic
13.9 - Bilan d’évaluation : extension, opérabilité
13.10 - Evolution, pronostic
13.11 - Traitement
13.12 - Conclusion en 10 points clés
13.8.1 - Examen clinique
13.8.2 - Les radiographies pulmonaires de face et de profil
13.8.3 - Le scanner thoracique
13.8.4 - La fibroscopie bronchique
13.8.5 - Au terme du bilan, deux situations sont possibles