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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

 

 

13.3 Biologie du CBNPC

  • Le gène K-Ras : des mutations au codon 12 sont retrouvées dans environ 25 % des CBNPC opérés, presque toujours des adénocarcinomes. Ces mutations semblent corrélées à un plus mauvais pronostic.
  • La Protéine c-erbB2 (ou HER2neu) est retrouvée hyper-exprimée dans 30 % des adénocarcinomes. Cette protéine est un récepteur à des facteurs de croissance et favorise la multiplication cellulaire.
  • La protéine Bcl 2, impliquée dans la résistance à l’apoptose, est retrouvée hyper-exprimée dans 25 % des CBNPC.
  • La télomérase est une enzyme responsable de l’allongement des télomères, dont l’activité est en général quasiment nulle dans les cellules normales. Elle est fréquemment (> 50 %) retrouvée augmentée dans les CBNPC agressifs (et les CBPC) empêchant ainsi le raccourcissement chromosomique survenant au cours de la division cellulaire et donc l’apoptose.
  • Les protéines suppresseurs de tumeurs :
    1. la protéine Rb est modifiée dans 20 à 30 % des CBNPC, responsable d’une activation du cycle cellulaire.
    2. La protéine p53 est anormale dans 50 % des CBNPC, protéine responsable de l’apoptose p53-dépendante et de l’arrêt du cycle cellulaire.
    3. d’autres anomalies sont relevées : citons les diminutions d’expression des protéines p16 et p15, l’inhibition de la progression du cycle cellulaire, des altérations fréquentes des régions chromosomiques 9p ou 3p.

13.4 Anatomopathologie

13.4.1 Carconome de type épidermoïde

  • Lésion précancéreuse
    La métaplasie malpighienne est le remplacement de l’épithélium bronchique de type respiratoire fait de cellules caliciformes et de cellules ciliées par un épithélium pavimenteux stratifié appelé malpighien. Il ne s’agit pas d’une lésion précancéreuse. Une anomalie de maturation appelée dysplasie peut survenir sur un épithélium métaplasique et est considérée comme une lésion précancéreuse. Elle se caractérise par une désorganisation architecturale et des anomalies cytonucléaires des cellules malpighiennes. On distingue les dysplasies légères, moyennes ou sévères. La dysplasie sévère peut être considérée comme un carcinome in situ (ou intra-épithélial). Dans ce cas, il n’y a pas de rupture de la lame basale et d’infiltration tumorale du chorion.
  • Formes macroscopiques
    Ce type tumoral se manifeste le plus souvent par un bourgeon endobronchique, proximal facilement accessible par fibroscopie. Il s’agit parfois d’une masse péribronchique proximale par infiltration du tissu pulmonaire avoisinant Les masses pulmonaires périphériques sont beaucoup plus rares. La tumeur peut être excavée en son centre par une nécrose. Dans ce cas elle ne doit pas être confondues cliniquement acec un abcès pulmonaire.
  • Formes histologiques
    Cette prolifération tumorale rélise des massifs pleins ou excavés par une nécrose centrale. Il sont constitués de cellules de grandes tailles qui ressemblent plus ou moins à des cellules malpighiennes. On retrouve notamment des ponts d’union intercellulaires et une production de kératine par les cellules tumorales sous la forme d’une dyskératose (kératinisation de cellules isolées) ou d’une parakératose (cellule kératinisée à noyau pycnotique). Selon le degré de différenciation, on distingue les tumeurs bien, moyennement et peu différenciées et selon le degré de kératinisation, des formes kératinisantes, non ou peu kératinisantes.
  • Colorations spéciales
    Les techniques par le PAS, le PAS-amylase et le bleu alcian sont négatifs car les cellules tumorales des carcinomes épidermoïdes ne sont pas mucosécrétantes.
  • Diagnostics différentiels
    • Métastases d’un carcinome épidermoïde : en cas de nodule périphérique, il peut s’agir d’une métastase. Le bilan à la recherche d’une tumeur primitive est facile car correspondant à des sites d’accès facile : tumeurs ORL buccales, œsophage, col utérin.
    • Carcinome à grandes cellules : c’est un carcinome indifférencié non mucosécrétant, non kératinisant. Il n’y a pas de pont d’union entre les cellules tumorales.

13.4.2 Adénocarcinome

  • Lésion précancéreuse
    L’hyperplasie adénomateuse atypique est une forme de lésion précancéreuse que l’on retrouve fréquemment en périphérie des adénocarcinomes. Elle est caractérisée par une hyperplasie avec des anomalies cytonucléaires discrètes des pneumocytes tapissant les parois alvéolaires.
  • Formes macroscopiques
    Il s’agit soit d’un nodule intra-parenchymateux ou plus rarement d’une masse bronchique proximale. Il existe une forme macroscopique particulière réalisant un aspect pneumonique qui correspond histologiquement à la forme bronchiolo-alvéolaire.
  • Formes histologiques
    Il existe quatre sous-types architecturaux selon la classification de l’OMS :
    • Acineux : Les cellules tumorales forment de petits amas au sein desquels on retrouve de petites cavités. Il existe une stroma-réaction fibreuse.
    • Papillaire : Les cellules tumorales recouvrent des expansions conjonctives en doigt de gant appelées papilles qui sont situées dans des cavités creusées dans des massifs tumoraux.
    • Solide à sécrétion mucineuse : Les cellules tumorales sont disposées en nappes ou en massifs sans agencement particulier dans un stroma fibreux.
    • Bronchiolo-alvéolaire (pur, non-invasif) : Dans cette forme, les cellules tumorales tapissent les parois alvéolaires en respectant l’architecture globale du tissu pulmonaire. Il existe deux formes : localisée, périphérique, d’évolution lente chirurgicale et une forme diffuse bilatérale réalisant un syndrome alvéolaire avec une hypersécrétion de mucus par les cellules tumorales. Il faut préciser qu’une tumeur bronchiolo-alvéolaire comportant une composante invasive, c’est-à-dire caractérisée par la présence d’un foyer fibreux détruisant les parois alvéolaires et contenant des cellules carcinomateuses, doit être considérée comme un sous-type mixte.
    • Mixte : Combinaison de plusieurs sous-types histologiques.
  • Colorations spéciales et immunohistochimie
    Les techniques par le PAS, le PAS-amylase et le bleu alcian permettent de mettre en évidence une mucosécrétion dan le cytoplasme des cellules tumorales des adénocarcinomes, ce qui permet de les différencier des carcinomes épidermoïdes qui ne sont pas mucosécrétants.
    En immunomarquage, les cellules tumorales expriment la cytokératine (CK) 7 mais pas la cytokératine 20.
  • Diagnostics différentiels
    • Métastases :
      en cas de tumeur isolée périphérique, il est souvent difficile de différencier une tumeur primitive d’une métastase. Parfois des signes d’appel et/ou un bilan d’extension permettent de rattacher la tumeur pulmonaire à un site primitif. L’immunomarquage peut être utile pour certains types de métastases : les cellules tumorales des métastases d’adénocarcinomes coliques sont CK7- et CK20+. Les cellules tumorales des carcinomes à cellules claires du rein sont CK7- et CK20-. De plus les cancers primitifs sont TTF-1 positifs (marqueurs spécifiques thyroïdiens et pulmonaires non à petites cellules)
    • Carcinomes à grandes cellules :
      c’est un carcinome indifférencié non mucosécrétant.

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13.1 - Epidémiologie des cancers bronchiques
13.2 - Etiologie
13.3 - Biologie du CBNPC
13.4 - Anatomopathologie
13.5 - Stades anatomo-cliniques
13.6 - Apports de l’examen anatomopathologique
13.7 - Circonstances de découverte
13.8 - Diagnostic
13.9 - Bilan d’évaluation : extension, opérabilité
13.10 - Evolution, pronostic
13.11 - Traitement
13.12 - Conclusion en 10 points clés
13.4.1 - Carconome de type épidermoïde
13.4.2 - Adénocarcinome