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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

 

 

13.11 Traitement

13.11.1 Principes

Il y a globalement trois armes thérapeutiques spécifiques pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules : la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.

13.11.1.1 Chirurgie

Trois types :

  1. lobectomie (exérèse d’un lobe pulmonaire), voire bilobectomie,
  2. pneumonectomie,
  3. « Wedge resection » (résection atypique péritumorale réalisée quand l’état respiratoire est limite).

Dans tous les cas la chirurgie doit comprendre un curage ganglionnaire.

La chirurgie ne doit être envisagée que dans un but curateur, d’où une extrême rigueur dans les indications. Les complications sont importantes (VEMS -20 % dans les lobectomies, dans les pneumonectomies -50 %), voire fatales (1 à 3 % dans les lobectomies ; 5 à 8 % dans les pneumonectomies, chez les patients de plus de 70 ans).

En fait, seul un patient sur quatre sera opéré.

13.11.1.2 Radiothérapie

La dose administrée doit être au moins égale à 60 Gray (Gy) en cas de lésions macroscopiques (sur la tumeur et les adénopathies) et de 45 Gy sur le médiastin supérieur et moyen. Elle se fait classiquement en une séance de 2 Gy par jour, cinq jours par semaine pendant 6 semaines (soit 30 séances sur 6 semaines). Appliquée aux malades inopérables, non métastasés d’emblée, elle ne donne qu’une survie d’environ 5 % à 5 ans. En post opératoire en cas de N+ médiastinal on utilise habituellement une dose de 45-50 Gy.

De nouvelles modalités de radiothérapie se sont développées comportant notamment : radiothérapie hyperfractionnée c’est-à-dire avec plusieurs séances par jour avec une dose moindre à chaque séance, radiothérapie conformationnelle (en trois dimensions), radiothérapie en association, concomitante, à la chimiothérapie. Le but est à chaque fois d’augmenter la dose ou l’effet biologique sur la tumeur et/ou de diminuer les effets secondaires sur le tissu non tumoral.

13.11.1.3 Chimiothérapie

Elle est de nécessité dans les formes métastasées pour son action sur les symptômes et sur la survie (quelques mois). Dans les formes localisées opérables d’emblée son utilité n’est pas démontrée. Par contre elle est utile en association avec la radiothérapie dans les formes inopérables d’emblée.

Certaines de ces formes peuvent d’ailleurs devenir opérables secondairement.

De nombreux produits sont utilisés : les traitements associent le plus souvent 2, 3 ou 4 drogues avec le plus souvent des médicaments appartenant à la famille des sels de platine. Cependant il est désormais possible, grâce aux nouvelles molécules, d’utiliser des associations sans ces sels de platine

  • Le traitement symptomatique est un volet fondamental de la prise en charge globale des patients atteints de cancers, particulièrement pulmonaires, dans la mesure où ceux-ci sont pour la plupart incurables. La prise en charge de la douleur, l’oxygénothérapie, le support nutritionnel, le soutien psychologique, l’aide sociale font partie intégrante du traitement au même titre que des traitements comme le laser ou la curiethérapie à haut débit de dose endobronchique, la cryothérapie ou les prothèses endobronchiques. Ce sont des traitements essentiellement palliatifs essentiels (parfois curatif pour la curiethérapie dans les cancers in situ ou les recoupes bronchiques envahies).

13.11.2 Indications

13.11.2.1 « Opérable »

Stades I, II, IIIa

C’est-à-dire patient et tumeur opérables : ils doivent être opérés et de façon complète, soit lobectomie et curage ganglionnaire, soit pneumonectomie et curage ganglionnaire. Les résections atypiques ne sont faites que si la fonction ventilatoire est limite.

En cas de N+ médiastinal une radiothérapie post opératoire est en général indiquée car elle réduit la fréquence des récidives locorégionales avec un certain gain possible en matière de survie globale.

Les IIIa peuvent bénéficier d’un traitement néo-adjuvant.

13.11.2.2 « Inopérable »

Stades I, II, IIIa : chez un patient en mauvais état général ou ayant une fonction ventilatoire limite : on discutera une radiothérapie ± une chimiothérapie, voire une chimiothérapie seule ou une abstention de traitement spécifique.

Stades IIIb : localement avancé. Association de chimiothérapie et de radiothérapie soit en même temps (concomitant), soit décalés dans le temps (séquentielle ou alternée). La chimiothérapie est en général à base de sels de platine et la radiothérapie est utilisée seule si l’état général ne permet pas la chimiothérapie. Certains bons répondeurs peuvent être proposés à la chirurgie.

Stades IV : métastatique. La chimiothérapie prolonge la survie de quelques mois, mais surtout améliore la qualité de vie des patients en diminuant les symptômes et les journées d’hospitalisation et également le coût du traitement pour la société. Elle ne se conçoit que si l’état général est satisfaisant (patient assez autonome et ambulatoire). Cette chimiothérapie est essentiellement faite de 2 ou 3 médicaments dont le plus souvent un de sels de platine mais les nouvelles molécules permettent de se passer des sels de platine.

13.11.3 Traitements symptomatiques

Aussi importants que les précédents : 90 % des patients vont décéder dans les 5 ans.

  • Lutte contre la douleur  indispensable. Il n’est pas concevable de souffrir avec les moyens à notre disposition :
    • Radiothérapie antalgique des lésions osseuses,
    • Morphine (en sous-cutané ou per os, Moscontin® ou Skenan®),
    • Rivotril®, voire Laroxyl® dans les douleurs neurogènes.
    • Soutien psychologique, anxiolytiques, anti-dépresseurs.
  • Désobstruction bronchique (laser, cryothérapie, curiethérapie à haut débit de dose).
  • Soutien psychologique.
  • Vomissements ou nausées (Antiémétiques avec les sétrons : inhibiteurs des récepteurs 5HT3 à la sérotonine : Kytril®, Zophren®, Navoban® mais aussi les corticoïdes en association)
  • Hypercalcémie (Clastoban, Aredia en plus de l’hydratation et des diurétiques).
  • Syndrome cave supérieur : corticoïdes, anticoagulants, radiothérapie voire prothèse endovasculaire.
  • Dispositifs d’injections intraveineuses implantables de type « Port-à-cath®  »
  • Lésions cérébrales : radiothérapie, corticoïdes.

Enfin la chimiothérapie dans les formes avancées inopérables fait partie intégrante du traitement palliatif

Image graphique195.trsp.gif

13.12 Conclusion en 10 points clés

26 000 cancers bronchiques/an
85 % non à petites cellules
Tabac
Femme
Symptôme + fumeur = RP
Bilan opérabilité/extension : opérable ?
Radiothérapie
Chimiothérapie (sels de platine)
Traitement symptomatique
10 % à 5 ans globalement.

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13.1 - Epidémiologie des cancers bronchiques
13.2 - Etiologie
13.3 - Biologie du CBNPC
13.4 - Anatomopathologie
13.5 - Stades anatomo-cliniques
13.6 - Apports de l’examen anatomopathologique
13.7 - Circonstances de découverte
13.8 - Diagnostic
13.9 - Bilan d’évaluation : extension, opérabilité
13.10 - Evolution, pronostic
13.11 - Traitement
13.12 - Conclusion en 10 points clés
13.11.1 - Principes
13.11.2 - Indications
13.11.3 - Traitements symptomatiques
13.11.1.1 - Chirurgie
13.11.1.2 - Radiothérapie
13.11.1.3 - Chimiothérapie
13.11.2.1 - « Opérable »
13.11.2.2 - « Inopérable »