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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 11 - Cancer du sein

 

 

Auteurs : F. Baillet, C. Genestie, G. Auclerc, J. Blondon, A. Votadoro

11.1 Epidémiologie

En France le taux brut de fréquence du cancer du sein est de 92 nouveaux cas pour 100 000 femmes/an et le taux brut de mortalité de 27 pour 100 000. Cela donne environ 27 000 nouveaux cas par an et environ 8500 décès par an. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Il atteint environ une femme sur onze et est responsable de 18 % des décès par cancer chez la femme. Le nombre de cas diagnostiqués augmente d’environ 2 % par an mais le nombre de décès par cancer du sein n’augmente que de 1 %.

Plus de 50 % des cancers sont observés après 65 ans et près de 10 % avant 35 ans.

On diagnostique de plus en plus de cancers du sein dans tous les pays. Il s’agit d’un cancer dont la fréquence augmente partout. Sa fréquence est cependant variable selon les pays. Elle est par exemple moins importante en Extrême-Orient. On attribue cela au fait que le volume moyen des seins est plus petit chez les femmes dans ces pays.

Dix pour 100 des cancers du sein sont bilatéraux mais rarement simultanément.

11.2 Facteurs étiologiques

Il existe d’abord des facteurs génétiques en rapport avec des gênes connus BRCA 1, 2 ou 3 (BRCA de BReast CAncer). Il s’agit d’un fait d’observation connu de longue date que l’existence de cancers du sein chez les ascendants et chez les collatéraux augmentait le risque d’apparition de cancer chez la femme. Le risque est d’autant plus important que les cas sont nombreux, proches (mère, sœur plutôt que grand-mère et cousine germaine). Ces cancers surviennent volontiers à un âge précoce. La connaissance du risque familial permet d’assurer un dépistage du cancer du sein ciblé, et dans les cas les plus graves, ceux avec un risque proche de 100 %, d’envisager une chirurgie préventive… Des consultations génétiques ont été établies pour confirmer le risque par la découverte des gênes anormaux, pour en mesurer la gravité (ceci est encore en partie dans le domaine de la recherche) et prévenir les femmes éventuellement concernées par ces gênes, et les hommes qui peuvent en être porteurs et les transmettre à leurs filles. Toute cette activité s’accompagne de problèmes psychologiques et familiaux délicats

Les facteurs hormonaux sont représentés par des règles précoces (avant 12 ans), une ménopause tardive (après 50 ans), l’absence de grossesse ou une grossesse tardive (après 35 ans). Avec chacun de ces facteurs le risque relatif est de 1,5.

L’obésité et les facteurs alimentaires. L’obésité s’accompagne d’un risque accru de survenue d’un cancer du sein. Cela va de pair avec un excès de graisse dans l’alimentation. L’augmentation du risque semble en rapport avec la production d’œstrogènes au niveau du tissu conjonctif.

Les mastopathies hyperplasiques épithéliales avec atypies cellulaires et non pas les mastoses fibrokystiques simples non proliférantes. Le risque relatif est de 4 à 5. A un stade de plus on est devant un épithélioma in situ dont la malignité est très réduite puisqu’il ne donne ni envahissement ganglionnaire ni diffusion métastatique, par contre, sans traitement, il évolue dans 50 % des cas vers le type « cancer infiltrant » qui, lui, a tous les caractères de la malignité.

11.3 Anatomopathologie mammaire

11.3.1 Rappel anatomique et histologique

Deux structures existent : les canaux excréteurs et le tissu conjonctif.

Les canaux excréteurs s’ouvrent individuellement au niveau du mamelon par des pores. 9 à 10 galactophores proximaux existent. Ils se divisent par dichotomie (deux par deux) et se terminent dans les lobules par les acini.

  1. les canaux ont deux couches cellulaires interne et externe, délimitées en dehors par une membrane basale. La couche externe renferme des cellules myoépithéliales (contractile). La couche interne est faite de cellules mucosécrétantes.
  2. le tissu conjonctif renferme des vaisseaux sanguins lymphatiques et du collagène.

L’ensemble se modifie selon le cycle hormonal :

  • Grossesse : augmentation du nombre et de la taille des acini (lobule lactescent)
  • Ménopause : diminution des canaux et du tissu conjonctif

11.3.2 Place de l’anatomie pathologique

Quels sont les prélèvements que le pathologiste peut être amené à examiner ?

Cytologie (seules les cellules sont analysées) :

Lors d’un écoulement mammaire, le matériel est étalé sur une lame : fixé puis coloré par la technique de Papanicolaou.

Lors de la découverte d’un nodule, ce dernier peut-être ponctionné par une aiguille sous contrôle échographique s’il est de petite taille. Les cellules sont ramenées grâce à une aspiration manuelle.

Histologie

  1. Biopsie
    Lors de la découverte d’un nodule du sein, une biopsie peut-être ralisée soit en consultation à l’aide d’un pistolet où l’on obtient des fragments de petite taille (carotte de 5 mm) soit au bloc opératoire, il s’agit alors d’une biopsie chirurgicale de plus grande taille.
    Intérêt :
    • diagnostic
    • s’il s’agit d’un carcinome infiltrant, le grade histopronostique et les récepteurs hormonaux sont réalisés. Si la tumeur est inflammatoire (PEV) ou de grande taille, le diagnostic de malignité étant posé, une chimiothérapie première peut-être débutée.
  2. Tumorectomie
    Il s’agit d’un acte chirurgical, réalisé au bloc opératoire.
    Indication :
    • microcalcifications
      Un repérage radiologique est réalisé en préopératoire, permettant de placer un hameçon au contact des microcalcifications (repérage orthogonal). L’hameçon guide le chirurgien au cours de l’intervention.
      Une tumorectomie pour microcalcifications doit être adressée au laboratoire d’une part orientée et d’autre part avec un examen radiologique de la pièce, mettant ainsi en évidence les microcalcifications.
    • nodule palpable
      Devant un nodule palpable, un examen extemporané est souvent demandé.
      Le but de l’examen extemporané est de modifier le déroulement d’une intervention. Si le nodule correspond à une tumeur bénigne, l’intervention est arrêtée. Si le nodule correspond à un carcinome, le curage axillaire est réalisé. Une reprise en périphérie de la tumorectomie est faite si les limites chirurgicales sont incomplètes. Une mammectomie peut être faite si le cancer est de grande taille ou bifocal.
      Déroulement de l’examen extemporané : La pièce est adressée au moment de l’intervention. Elle doit toujours être orientée et accompagnée des renseignements cliniques et radiologiques.
      Deux analyses sont faites :
      • l’une macroscopique (étude à l’état frais de la pièce) : permettant de préciser la couleur, la taille, la consistance du nodule et les limites chirurgicales grâce à l’orientation de la pièce.
      • l’autre histologique : au sein du nodule est prélevé un fragment de petite taille (5 mm), congelé rapidement et coupé au cryostat puis coloré au bleu de toluidine.

      On ne réalise pas d'examen extemporané en l'absence de nodule palpable ou visible radiologiquement et si la taille du nodule est inférieure à 10 mm sauf si une microbiopsie faite au préalable est revenue positive.
  3. Mastectomie
  4. Curage axillaire

11.3.3 Types de cancer du sein

Types de Cancer du sein

cancer in situ : La prolifération épithéliale maligne est dans la lumière soit du canal galactophorique, il s’agit alors d’un carcinome intracanalaire. Soit des acini situés dans les lobules, il s’agit alors d’un carcinome intra lobulaire (cf rappel histo). Mais la membrane basale est toujours respectée. ABSENCE D’INFILTRATION.

cancer infiltrant est un cancer envahissant le tissu mammaire, évoluant localement puis métastasant (premier relais : ganglions axillaires).

11.3.3.1 Carcinome in situ

Carcinome intracanalaire
Circonstance de découverte : microcalcifications à la mammographie, en augmentation croissante due au dépistage.
Prélèvement : le plus souvent il s’agit d’une tumorectomie sans nodule palpable. Le pathologiste doit encrer d’afin d’apprécier les limites chirurgicales et inclure la pièce en totalité afin d’évaluer la taille des lésions.
Quels critères histologiques doivent être mentionnés dans le compte rendu histologique ?
  La taille histologique des lésions de carcinome intracanalaire        
  Le grade nucléaire de Holland        
  Présence ou absence de nécrose au sein de la prolifération épithéliale intracanalaire        
  Les limites d’exérèse chirurgicale        
Définition du grade nucléaire de Holland :
Le grade est réalisé en fonction de l’aspect des noyaux des cellules carcinomateuses. Si les noyaux sont de petites tailles, réguliers entre eux, comportant une chromatine fine, le grade est coté en I. Si les noyaux sont de taille variable (pléomorphes), à la chromatine grumelée, le grade est de III.
Ces différents critères histologiques permettent d’adapter le traitement.
Le carcinome intracanalaire peut évoluer vers un cancer infiltrant.
Carcinome intralobulaire
De plus souvent de découverte fortuite, la fréquence est d’environ de 5 %.
Les acini des lobules renferment une prolifération épithéliale faite de cellules monomorphes, élargissant la lumière et réalisant ainsi l’image d’un sac de billes.

11.3.3.2 Carcinome infiltrant

Les prélèvements adressés au pathologistes sont soit une tumorectomie-curage axillaire soit une mastectomie-curage axillaire.

Un examen extemporané est souvent demandé lors des tumorectomies avec nodule palpable, afin d’apprécier les limites d’exérèse chirurgicale et d’affirmer la malignité si en peropératoire le diagnostic n’a pu être posé.

L’examen extemporané est réalisable si la taille du nodule est d’au moins de 10 mm.Il peut enfin s’agir de l’examen d’un ganglion sentinelle.

Quels critères histologiques doivent être mentionnés dans un compte rendu ? :

  Le type histologique        
  Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)        
  La présence de carcinome intra canalaire        
  Le caractère Erb 2 (Epidermal Receptor 2        
  Les récepteurs hormonaux        
  La taille        
  La qualité des limites d’exérèse chirurgicale        
  Les embols carcinomateux        
  Le nombre de ganglions examinés et le nombre de ganglions envahis avec ou sans rupture capsulaire.        

Type histologique
Différents types histologiques existent :
  • adénocarcinome canalaire infiltrant
  • adénocarcinome lobulaire infiltrant
  • adénocarcinome tubuleux
  • carcinome mucineux ou colloide muqueux
  • carcinome adénoïde kystique
  • carcinome aporicrine
  • carcinome médullaire
  • une particularité : la maladie de Paget

Le plus fréquent est l’adénocarcinome canalaire infiltrant (75 %).
Macroscopiquement, la tumeur correspond à une lésion stellaire et mal limitée. A l’histologie, les cellules carcinomateuses s’agencent en travées, en massif et en formation glandulaire. L’anisocaryose et le nombre de mitoses sont variables.
Le carcinome lobulaire représente, selon les séries, 4 % à 11 %, des cancers infiltrants.
Macroscopiquement, la tumeur est indurée mal limitée. Les cellules carcinomateuses sont agencées en file indienne, avec un aspect en cible autour des canaux galactophoriques. Les noyaux sont réguliers. Le nombre de mitoses est faible.
L’adénocarcinome tubuleux est de bon pronostic. Les cellules carcinomateuses s’agencent uniquement en formations glandulaires. Les noyaux sont réguliers et le nombre de mitoses est faible.
Le carcinome médullaire est une tumeur maligne de bon pronostic. Cinq critères histologiques doivent être présents afin de poser le diagnostic. La tumeur est limitée.
Le stroma est riche en lymphocytes ou « lymphoïde ». L’architecture est de type syncitiale (>75 %). Il n’existe pas de glandes ou de lésions de carcinome intracanalaire.
La maladie de Paget du mamelon :
CDD : écoulement sanglant ou eczéma du mamelon. L’analyse histologique met en évidence des cellules carcinomateuses au sein du revêtement malpighien du mamelon. Les cellules sont de grandes tailles, polygonales, au cytoplasme abondant clair, au noyau irrégulier et d’architecture lentigineuse. La maladie de Paget du sein témoigne d’un cancer infiltrant ou d’un carcinome intracanalaire du sein. Il s’agit d’une propagation de cellules carcinomateuses au mamelon.
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Le grade SBR comprend trois grades I II III, obtenu par l’addition de trois critères architecture, atypies cytonucléaires et nombre de mitoses. Les trois critères sont cotés en 1,2 et 3 :
  • architecture :
    1. la tumeur comprend que des tubes
    2. partiellement tubulaires
    3. la tumeur ne comprend aucun tube
  • atypies cytonucléaires :
    1. noyaux réguliers monomorphes
    2. atypies modérées
    3. noyaux pléomorphes avec atypies marquées
  • nombre de mitoses : le nombre de mitoses est recherché sur 20 champs au fort grossissement en périphérie de la tumeur. Le nombre de mitose le plus important par grand champ est retenu.
    Si le nombre est de 1 ou 0 : le critère est coté en 1
    Si le nombre est de 2 : le critère est coté en 2
    Si le nombre est de 3 ou plus : le critère est coté en 3

L’addition des trois critères permet de réaliser le grade :
Grade I : 3,4,5
Grade II : 6,7
Grade III : 8,9
Le grade SBR est réalisé sur tous les types histologiques de cancer infiltrant sauf le carcinome médullaire
La présence de carcinome intracanalaire
On doit préciser :
  • localisation du carcinome intracanalaire : en périphérie ou au centre du foyer infiltrant
  • évaluer le pourcentage du carcinome intracanalaire par rapport au nodule
  • le grade nucléaire
  • la présence ou l’absence de nécrose au sein du carcinome intracanalaire
Les récepteurs hormonaux
réalisés par une étude immunohistochimique, à l’aide d’anticorps monoclonaux. Le marquage est nucléaire. Si plus de 10 % des cellules sont marquées, le récepteur est considéré positif. L’intensité est également évaluée mais n’est pas considérée comme un facteur pronostique.
La taille
entre la taille histologique et macroscopique : la plus grande est reportée.
La qualité des limites d’exérèse chirurgicale
correspond à la distance en mm entre le cancer et la limite chirurgicale la plus proche
Les embols carcinomateux
présents ou absents
Le nombre de ganglions axillaires
examinés et le nombre de ganglions envahis avec ou sans rupture capsulaire. Il en faut classiquement au minimum 10. En fait un nombre moins important semble suffire (6 ganglions), au minimum on se contente d’un ganglion s’il s’agit du ganglion sentinelle et s’il est négatif.

Au total, ces critères sont des facteurs pronostiques anatomopathologiques. Les plus importants sont l’envahissement ganglionnaire, la taille de la tumeur primitive, le grade SBR.

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11.1 - Epidémiologie
11.2 - Facteurs étiologiques
11.3 - Anatomopathologie mammaire
11.4 - Diagnostic
11.5 - Bilan préthérapeutique
11.6 - Eléments pronostiques
11.7 - Moyens thérapeutiques
11.8 - Indications thérapeutiques des formes non métastasées
11.9 - Indications thérapeutiques des formes métastasées
11.10 - Place actuelle des traitements conservateurs dans le traitement locorégional du cancer du sein
11.11 - Points essentiels
11.3.1 - Rappel anatomique et histologique
11.3.2 - Place de l’anatomie pathologique
11.3.3 - Types de cancer du sein
11.3.3.1 - Carcinome in situ
11.3.3.2 - Carcinome infiltrant