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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 11 - Cancer du sein

 

11.8 - Indications thérapeutiques des formes non métastasées

 

11.8.1 Pour les tumeurs égales ou inférieures à 3 cm.

Tumorectomie + curage axillaire (mais pas de curage si ou carcinome in situ) puis radiothérapie large : sein, aires ganglionnaires si N+ à l’exception du creux axillaire. La chaîne mammaire interne est irradiée en cas de tumeur située dans les quadrants internes même si le curage axillaire est N-. Puis radiothérapie de surdosage de la zone de tumorectomie

Si résection « insuffisante » ou « limite » : reprise chirurgicale conservatrice ou non et surdosage par curiethérapie si traitement conservateur après (ou éventuellement sans reprise chirurgicale). Idem si foyers multiples dans pièce opératoire.

11.8.2 Pour les tumeurs supérieures à 3 cm

  • Si poussée évolutive ou tumeur de grande taille (supérieure à 7 cm) = chimiothérapie 1ère plus ou moins hormonothérapie.
  • En l’absence de poussée évolutive et en cas de tumeur égale ou inférieure à 7 cm = chimiothérapie 1ère plus ou moins hormonothérapie ou radiothérapie 1ère plus ou moins hormonothérapie.
  • Que le traitement ait commencé par une chimiothérapie première seulement ou une radiothérapie première ou les deux, la décision pour le traitement ultérieur dépend de la réponse observée :
    • Si le reliquat est supérieur à 3 cm = mastectomie + curage,
    • Si le reliquat est égal ou inférieur à 3 cm = tumorectomie + curage,
    • S’il n’y a pas de reliquat clinique = on termine par une radiothérapie exclusive (avec si possible un surdosage par curiethérapie).
  • Une autre attitude consiste à mener la radiothérapie à son terme (précédée éventuellement de chimiothérapie et si possible avec curiethérapie de surdosage).
    S’il persiste à la fin un reliquat il peut être traité par tumorectomie ou mastectomie selon sa taille. C’est cette dernière façon de faire qui donne le plus haut taux de conservation mammaire. Pour les formes inflammatoires certains réalisent une mastectomie quel que soit le reliquat.
  • On rappelle que l’attitude classique ancienne pour ces cas était la mastectomie + curage d’emblée (précédée de chimiothérapie, de radiothérapie ou des deux en cas de poussée évolutive ou de tumeur de grande taille) et suivie de radiothérapie en l’absence de radiothérapie pré opératoire. Les malades encore traitées de cette façon peuvent bénéficier éventuellement, secondairement, d’une reconstruction.

11.8.3 Le traitement médical adjuvant

11.8.3.1 La chimiothérapie

Elle a progressivement pris une place considérable, puisque actuellement elle est indiquée chez la majorité des patientes. Ainsi une chimiothérapie adjuvante (anthracyclines, taxanes,...) doit bénéficier à toutes les patientes chez lesquelles ne se retrouvent pas associés plusieurs facteurs :

  • tumeur < 1 cm ou in situ
  • SBR 1
  • N- (curage ganglionnaire négatif)
  • RH+ (récepteurs hormonaux positifs)
  • > 35 ans

Le traitement habituel classique est le protocole FEC100 (Farmorubicine à 100mg/m2) à raison d’une cure toutes les 3 semaines pour un total de 6.

Le bénéfice de la chimiothérapie est très significatif.

  Avant 50 ans 50 à 69 ans
Réduction du risque de rechute 35 % 20 %
Réduction du risque de mortalité 27 % 11 %

11.8.3.2 L’hormonothérapie

Elle s’adresse à toutes patientes avec récepteurs hormonaux positifs (RH+) et consiste en 5 ans de Tamoxifène à la dose de 20 mg par jour. Les comparaisons de durées : 2 ans versus 5 ans ont montré un bénéfice net en faveur de 5 ans ; par contre, la comparaison 5 contre 10 ans n’a retrouvé aucun intérêt à 10 ans voire un léger effet délétère.

Les effets secondaires sont rares, ne nécessitant d’arrêter le Tamoxifène que dans moins de 3 % des cas. Il s’agit essentiellement de prise de poids (3-4 kg), thrombo-embolies, bouffées de chaleur, hyperplasie de l’endomètre avec petite augmentation du risque de cancer de l’endomètre. A l’inverse, le Tamoxifène exerce un effet bénéfique sur le capital osseux, voire cardiaque (par l’intermédiaire d’une action positive sur le cholestérol).

Le bénéfice de 5 ans de traitement, avec 15 ans de recul, existe de la même façon qu’il y ait ou non atteinte ganglionnaire, ménopause ou non avec une réduction du risque annuel de :

  • rechute de 39 %
  • décès de 24 %
  • atteinte controlatérale de 53 %.

Ce bénéfice existe même en cas de chimiothérapie adjuvante associée (le Tamoxifène est habituellement donné après la chimiothérapie).

La castration (chirurgicale ou radiothérapique) s’adresse aux femmes préménopausées RH+.

La méta-analyse avec 15 ans de recul montre un bénéfice important en l’absence de chimiothérapie avec une réduction du risque annuel de :

  • rechute de 25 %
  • décès de 24 %

La castration médicale adjuvante par analogue de la LH-RH est en cours d’évaluation soit seule soit en association au Tamoxifène.

Le bénéfice de l’hormonothérapie persiste voire augmente avec le recul sur les courbes comparatives de survie.

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11.1 - Epidémiologie
11.2 - Facteurs étiologiques
11.3 - Anatomopathologie mammaire
11.4 - Diagnostic
11.5 - Bilan préthérapeutique
11.6 - Eléments pronostiques
11.7 - Moyens thérapeutiques
11.8 - Indications thérapeutiques des formes non métastasées
11.9 - Indications thérapeutiques des formes métastasées
11.10 - Place actuelle des traitements conservateurs dans le traitement locorégional du cancer du sein
11.11 - Points essentiels
11.8.1 - Pour les tumeurs égales ou inférieures à 3 cm.
11.8.2 - Pour les tumeurs supérieures à 3 cm
11.8.3 - Le traitement médical adjuvant
11.8.4 - Formes métastasées
11.8.5 - Résultats
11.8.3.1 - La chimiothérapie
11.8.3.2 - L’hormonothérapie