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Cancérologie

Sommaire

I - Cancérologie générale

1 - Généralités cliniques

2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels

3 - Biologie du cancer

4 - Anatomie pathologique

5 - Bases de la radiothérapie

6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale

7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux

II - Localisations

8 - Cancer du testicule

9 - Cancers du col utérin

10 - Cancers de l’endomètre

11 - Cancer du sein

12 - Le cancer de l’ovaire

13 - Cancers bronchiques non à petites cellules

14 - Cancers bronchiques à petites cellules

15 - Cancer de l’œsophage

16 - Les cancers colorectaux

17 - Cancer de l’estomac

18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Partie II - Localisations
Chapitre 11 - Cancer du sein

 

11.10 - Compréhension de la place actuelle des traitements conservateurs dans le traitement locorégional du cancer du sein

 

Note informative annexe par F. Baillet

En 1894, Halstedt, chirurgien américain, met au point la mastectomie radicale qui s’impose comme traitement standard compte tenu que les tumorectomies s’accompagnaient alors de récidives locales environ 1 fois sur 2. Ces récidives n’étaient pas étonnantes car l’analyse histologique minutieuse des pièces de mastectomie a montré qu’il y a des foyers à distance du foyer tumoral principal dans 40 % des cas. Ces foyers constituent la maladie résiduelle infraclinique intra mammaire qui justifient l’irradiation de base à 50 Gy du sein en entier en cas de traitement conservateur. Il faut savoir que même la mastectomie radicale ne réduit pas à zéro le risque de récidive locale liée à la maladie résiduelle. Il y a encore 10 à 25 % de récidives locales après mastectomie, pourcentage variable selon l’importance de l’envahissement ganglionnaire. Les mastectomies super-radicales essayées pour réduire ce risque n’ont abouti qu’à créer des séquelles plus importantes chez les malades. Elles ont permis cependant de connaître la fréquence des envahissements ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes. C’est l’utilisation de la radiothérapie externe qui va réduire de façon importante ce risque. La bonne dose pour y arriver, la dose de 50 Gy de la radiothérapie de base a été bien définie par G.H. Fletcher, radiothérapeute américain dans les année soixante. Cette dose divise par 3 ou 4 le risque de récidive, que le traitement chirurgical soit radical ou conservateur. C’est cette radiothérapie externe complémentaire qui a permis d’abandonner la mastectomie radicale de Halstedt au profit de la mastectomie de Patey pratiquement seule utilisée maintenant, intervention beaucoup moins mutilante puisqu’elle préserve les muscles pectoraux.

En 1929, G. Keynes, chirurgien anglais, compare les résultats qu’il obtient par des tumorectomies associées à des implantations d’aiguilles de radium (curiethérapie) à ceux qu’il obtient par mastectomies. Il observe 2 fois moins de récidives avec les mastectomies mais sans influence sur la survie, ce qui sera confirmé 39 ans plus tard. En 1937, V. Peters, radiothérapeute canadienne, compare les résultats qu’elle obtient par des tumorectomies associées à des radiothérapies externes par 200 KV (radiothérapie externe de l’époque par tubes à rayons X) du sein et des aires ganglionnaires à ceux qu’elle obtient avec des mastectomies. Elle obtient moins de récidives avec la mastectomie mais sans influence non plus sur la survie jusque 30 ans après le traitement initial. Il ressortait de ses 2 études que, contrairement à ce qu’on pensait initialement, il y avait peu ou pas de risque pour la survie à faire un traitement conservateur même si les récidives étaient plus fréquentes.

En 1949, F. Baclesse, radiothérapeute français, entreprend des radiothérapies externes pré-opératoires dans le but d’améliorer les résultats de la chirurgie et, dans certains cas, de rendre opérables des tumeurs initialement inopérables. Cette démarche était logique dans la mesure où le cancer du sein manifestait une indiscutable radiosensibilité quand, pour une raison ou une autre, on était amené à irradier par 200 KV des tumeurs mammaires. Ayant découvert que 1/3 des tumeurs irradiées étaient stérilisées à l’examen de la pièce opératoire, et dans la mesure où cette radiothérapie pré-opératoire ne rendait pas plus difficile la chirurgie, ce radiothérapeute a érigé en système le principe de l’irradiation-test suivie, selon l’importance de la réponse, d’une mastectomie si la tumeur restait importante, d’une tumorectomie si elle devenait petite, et d’un complément de radiothérapie externe si elle avait disparu.

Puis, dans les années cinquante - soixante, sont apparus les photons de haute énergie (télécobalts, betatrons puis accélérateurs linéaires). Il devenait possible de mettre la dose que l’on voulait où l’on voulait, en particulier dans le sein. Les réactions cutanées en cours de traitement n’étaient plus un obstacle et les séquelles cutanées, quasi inévitables avec le 200 KV (dépigmentation, télangiectasies) disparaissaient. Parallèlement, sous l’action de B. Pierquin, radiothérapeute français, le radium était remplacé par l’iridium (Ir 192) qui permettait de traiter de plus grands volumes qu’avec le radium, avec une meilleure géométrie, une dosimétrie plus précise et plus reproductible. R. Calle, radiothérapeute français, prenait la suite de F Baclesse en utilisant la radiothérapie-test avec le télécobalt, à la dose de 55 Gy, pour les tumeurs de plus de 3 cm impossibles à traiter d’emblée par tumorectomie irradiation. Pour les tumeurs de 3 à 7 cm, il obtenait ainsi 50 % de conservation mammaire là où les autres avaient 100 % de mastectomies. Il réalise une comparaison appariée avec des cas identiques traités par mastectomie d’emblée au Mémorial Hospital de New-York : une fois de plus, on constate qu’il n’y a pas de différence de survie. A la même époque, J.M. Spitalier, chirurgien français, et R. Amalric, radiothérapeute français, traitent, à Marseille, les mêmes cas par radiothérapie gamma jusqu’à dose complète. Il s’agit alors de tentatives de radiothérapies exclusives et non plus seulement de radiothérapies-tests. S’il persiste une tumeur palpable en fin de traitement, une chirurgie est réalisée. Le taux de conservation atteint alors 70 % pour des tumeurs de 3 à 7 cm. A la même époque B. Pierquin utilise la curiethérapie par Ir 192 en surdosage pour les mêmes cas et le taux de conservation atteint le chiffre de 90 %, mais au prix de bons résultats esthétiques ne dépassant pas 50 %. Pour améliorer ces derniers, il passe à la radiothérapie-test de 45 Gy suivie de tumorectomie avec surdosage d’Ir 192 à doses faibles. L’efficacité locale est alors la même et les résultats esthétiques améliorés. Pour notre part, nous adoptons le principe de la radiothérapie menée systématiquement à son terme avec un surdosage par Ir 192 mais avec des doses inférieures qui seront plusieurs fois réduites. Pour les mêmes cas (tumeurs de 3 à 7 cm) le taux de conservation reste alors à 90 % mais les bons résultats esthétiques passent à moyen terme (5 ans) de 50 % à 80 %. La constatation de la plus grande efficacité de la curiethérapie comparativement à la radiothérapie externe, en technique de surdosage pour le traitement de tumeurs en place, n’était pas étonnante. Dans toutes les localisations tumorales où la comparaison a pu être faite, la même constatation a été faite. D’ailleurs, cette supériorité a été démontrée dans un essai randomisé réalisé à l’Institut Curie comparant radiothérapie externe et curiethérapie de surdosage chez des malades n’ayant plus de tumeur palpable après radiothérapie externe. Une désescalade des doses s’est produite avec amélioration des résultats esthétiques et fonctionnels sans diminution de l’efficacité anti-tumorale. Au début de l’utilisation des photons de haute énergie, en effet, certains croyant bien faire, ont donné des doses très élevées comme le permettait la tolérance en cours de traitement mais avec des séquelles en particulier à type de fibrose ou de rétraction du sein sans améliorer de façon notable l’efficacité antitumorale. Comme les super chirurgies les super radiothérapies n’ont rien apporté d’utile. Contrairement à ce que l’on pensait depuis le début de l’utilisation de la radiothérapie dans le cancer du sein, ce cancer n’est pas particulièrement radiorésistant. Il n’est pas nécessaire de dépasser 50 Gy pour la maladie infraclinique à distance du foyer tumoral (G. Fletcher) et, pour une tumeur laissée en place, il n’est pas nécessaire de dépasser 70 Gy en doses totales. Avec ces modifications de doses, les séquelles esthétiques et fonctionnelles ont presque disparu.

Toujours à la même époque, 3 essais, cette fois-ci randomisés, ont comparé aux USA, en France et en Italie le traitement conservateur par chirurgie + radiothérapie à la mastectomie, suivie plus ou moins de radiothérapie (B. Fisher, D. Sarrazin, U. Veronesi) : là non plus aucune différence de survie n’a été trouvée. L’essai de B. Fisher a confirmé, en plus, les données de G.H. Fletcher à savoir qu’en cas de chirurgie passant bien au large de la tumeur une radiothérapie post-opératoire de 50 Gy divise par 3 ou 4 le risque de récidive locale (à partir de la maladie infraclinique intramammaire).

A partir des années 1980, se développe la chimiothérapie adjuvante. C. Jacquillat, en 1980, a l’idée de l’utiliser en premier pour agir le plus tôt possible sur le risque métastatique. A sa suite, d’autres font de même. Tous constatent de fréquentes régressions importantes et même des réponses cliniques complètes dans environ 15 % des cas. Pour des tumeurs initialement inaccessibles à une tumorectomie, il devenait possible de faire un traitement conservateur à la place d’une mastectomie.

Le dogme de la mastectomie systématique pour les tumeurs de plus de 3 cm était ébranlé à nouveau. Le traitement conservateur des tumeurs de grande taille n’était plus une façon exceptionnelle de traiter, n’existant que dans quelques équipes seulement. Mais pour le traitement conservateur, la chimiothérapie première apportait-elle quelque chose de plus que la radiothérapie-test ? Un essai réalisé à l’Institut Curie a montré que la chimiothérapie première n’apportait rien de plus par rapport à la radiothérapie-test. Actuellement les indications sont donc, pour les tumeurs de plus de 3 cm, soit une chimiothérapie première, soit une radiothérapie-test première, soit les 2, puis une décision selon le résultat obtenu. Certains cependant sont restés attachés à l’indication d’une mastectomie d’emblée, suivie ou non d’une reconstruction mammaire immédiate ou différée.

En 1990, grâce à un diagnostic plus précoce et grâce à une application systématique du traitement conservateur par chirurgie plus radiothérapie aux tumeurs égales ou inférieures à 3 cm, plus des 3/4 des femmes ont bénéficié en France d’un traitement conservateur alors qu’il n’y en avait qu’un tiers aux USA.

En 1987, une méta-analyse des essais randomisés concernant 17 000 patientes a montré que la radiothérapie associée à la chirurgie n’améliorait pas la survie. Reprise en 1995 avec 20 000 patientes, la méta-analyse a montré que les récidives locorégionales étaient divisées par 3 avec la radiothérapie, que les décès par cancer du sein étaient diminués mais que les décès d’autres causes étaient augmentées d’autant. Des études éliminant les séries les plus anciennes qui n’irradiaient pas de façon correcte ont montré que la radiothérapie donnait une amélioration de la survie d’environ 10 %. Contrairement à ce que l’on pensait autrefois, le cœur n’est en effet pas radiorésistant. Avec le temps, les effets de la radiothérapie sur le cœur deviennent néfastes. Cette dernière doit donc être bien conduite pour préserver au maximum cœur et poumons.

Au total les traitements conservateurs sont devenus plus fréquents et de meilleure qualité et les complications sont devenues exceptionnelles. Enfin, bien réalisé comme il l’est maintenant, le traitement locorégional a une action favorable, modeste mais réelle, sur la survie.

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11.1 - Epidémiologie
11.2 - Facteurs étiologiques
11.3 - Anatomopathologie mammaire
11.4 - Diagnostic
11.5 - Bilan préthérapeutique
11.6 - Eléments pronostiques
11.7 - Moyens thérapeutiques
11.8 - Indications thérapeutiques des formes non métastasées
11.9 - Indications thérapeutiques des formes métastasées
11.10 - Place actuelle des traitements conservateurs dans le traitement locorégional du cancer du sein
11.11 - Points essentiels